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慢性病管理方案范文第1篇

[關鍵詞] 慢性粒細胞白血病；高三尖杉酯堿；阿糖胞苷；重組α-2b干擾素

[中圖分類號] R557+.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）01（c）-0037-02

Clinical observation of interferon combined with low dose HA assisted in the treatment of 29 cases with chronic myelocytic leukemia

GUO Ziwen XU Xiaojun

Department of Hematology, Zhongshan People's Hospital, Guangdong Province, Zhongshan 528400, China

[Abstract] Objective To explore the clinical effectiveness interferon combined with low dose HA assisted in the treatment of patients with chronic myelocytic leukemia. Methods 58 cases from March 2002 to February 2011 definitely diagnosed as chronic myelocytic leukemia were selected as the subjects and divided into two group including observation group and control group, each of which had 29 cases. In the control group, the patients received low dose HA treatment as homoharringtonine (HHT) combined with cytosine arabinoside (Ara-c). In the observation group, the patients received regrouped α-2b interferon based on the program of control group. Results The total effective rates of hematological release were 93.10% in observation group and 72.41% in control group with significant difference between two groups (P < 0.05). The total remission rates of cytogenetics were 65.51% in observation group and 37.93% in control group with statistical significance between two groups (P < 0.05). There was no significant difference for the incidence of side effects in two groups (P > 0.05). Conclusion Low dose HA treatment combined with regrouped α-2b interferon being worthy of generalization have synergistic effect on chronic myelocytic leukemia and can produce favorable cytogenetic response with evidently decreased leukocyte and high remission rate of hematology.

[Key words] Chronic myelocytic leukemia; HHT; Ara-c; Regrouped α-2b interferon

慢性粒細胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)是一種造血干細胞惡性骨髓增殖性疾病，約占全部白血病的20%。CML發生的主要原因是DNA印跡（bcr-abl融合基因）編碼具有異常酪氨酸激酶活性的蛋白[1]。異基因造血干細胞移植和供者淋巴細胞輸注是慢性粒細胞白血病的根治方法[2]，在CML慢性期移植可以獲得較理想的療效，但加速期及急變期移植的相關死亡率和移植后復發率仍明顯較高。近年來，隨著對慢性粒細胞白血病分子生物學認識的不斷深入，CML新的治療藥物不斷出現，但存在耐藥等問題。目前，尚無較為統一的治療方案[2]，探索CML理想的治療方案是血液專業研究的熱點問題。我科于2002年3月～2011年2月采用干擾素輔助小劑量HA方案治療慢性粒細胞白血病29例，取得了滿意的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年3月～2011年2月在我院住院的確診為慢性粒細胞白血病患者58例作為研究對象。全部病例診斷均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標準》中有關CML診斷標準[3]。入組的58例患者中，男38例，女20例；年齡29～62歲，平均（45.7±6.8）歲；病程30 d～48個月；慢性期40例，加速期14例，急變期4例；初治36例，復治22例；患者入院時情況，血小板＜100×109/L 6例，（100～450）×109/L 41例，＞450×109/L 11例；白細胞總數＜10×109/L 5例，（10～306）×109/L 53例；血紅蛋白＜100 g/L 18例，≥100 g/L 40例；骨髓象，以粒系增生為主，中晚幼粒細胞增多，增生活躍32例，極度活躍26例；全部患者均有不同程度的脾臟腫大；54例患者行Ph1染色體檢測結果均為陽性。將入組患者按國際通用隨機字母表隨機分為觀察組和對照組，每組各29例。兩組患者在性別、年齡、病程、分期、入院時骨髓象及實驗室檢查等一般資料比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予以小劑量HA方案，即高三尖杉酯堿（HHT）1～2 mg/d，加入5%葡萄糖注射50 mL中，持續靜脈滴注6～24 h；阿糖胞苷（Ara-c）15～25 mg皮下注射，2次/d；10～14 d為1個療程，每月重復1次，12個月后根據患者病情給藥1次/2個月，或1次/3個月。觀察組在對照組小劑量HA方案治療基礎上加用重組α-2b干擾素3×106 U，皮下注射，3次/周，連續治療1～12個月，緩解后改為每2周維持，療程同對照組。

1.3 療效判定標準

參照張之南主編《血液病診斷及療效標準標準》[3]擬定。①血液學緩解標準：CHR為臨床癥狀、體征基本消失，或完全緩解，白細胞計數＜10×109/L，血小板＜450×109/L；PHR為臨床癥狀、體征改善明顯，白細胞計數正常范圍，脾腫大存在，外周血有幼稚細胞；NHR為未達到上述有效標準。總有效=CHR+PHR。②細胞遺傳學緩解標準：CCR為Ph染色體完全消失；PCR為Ph染色體陽性率5％～34％；MCR為Ph染色體陽性率35％～94％；NCR為Ph染色體陽性率≥95％；總緩解=CCR+PCR+MCR。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血液學緩解情況比較

觀察組總有效率為93.10%，對照組總有效率為72.41%，兩組總有效率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者血液學緩解情況比較[n（%）]

注：與對照組比較，χ2=4.350，*P ＜ 0.05

2.2 兩組患者細胞遺傳學緩解情況比較

觀察組總緩解率為65.51%，對照組總緩解率為37.93%，兩組總緩解率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者細胞遺傳學緩解情況比較[n（%）]

注：與對照組比較，χ2=4.419，*P ＜ 0.05

2.3 副作用及副反應

兩組患者均有不同程度的胃腸道反應，表現為惡心、嘔吐，輕者未經處理自行緩解，重者經胃復安注射后緩解；觀察組有16例患者出現用藥后低熱，部分患者尚能自行退熱，不能自行緩解者予以解熱鎮痛藥后退熱；有關節、肌肉疼痛4例；食欲減退4例；2例有乏力；輕度骨髓抑制4例，明顯抑制2例。對照組在治療初期有12例出現發熱，均能自行退熱；骨關節痛2例，乏力3例；輕度骨髓抑制5例，明顯抑制2例。兩組患者均能耐受，均能完成治療，上述癥狀停藥后均可消失。兩組不良反應發生情況比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

慢性粒細胞白血病是一種起源于多能干細胞階段的惡性克隆性疾病，各階段以粒細胞系統的增生為主要表現。Ph染色體是CML特征性細胞遺傳學改變，并形成bcr-abl融合蛋白。慢性粒細胞白血病臨床可分為慢性期（CP）、加速期（AP）、急變期（BC）三個階段。有研究表明，CML患者90％～95％可檢測到特異性的Ph染色體[4]。本組研究中有54例患者行Ph1染色體檢測，結果示均為陽性。李大啟等[5]研究報道，bcr-abl融合蛋白具有較高的酪氨酸激酶活性，是慢性粒細胞白血病的細胞遺傳學和分子生物學的發病機制。消除或減少Ph染色體陽性細胞，延長CML患者慢性期，是延長其生存期的關鍵問題。

高三尖杉酯堿是一種植物生物堿，能通過線粒體膜電位下降、細胞色素C釋放和半胱天冬酶3激活而誘導細胞凋亡而對各種髓系白血病細胞發揮其抑制作用。吳春華[6]研究認為，高三尖杉酯堿能下調Ph+慢性粒細胞白血病克隆細胞的bcr-abl轉錄，誘導慢性粒細胞白血病細胞凋亡，對其慢性期能夠產生較好的血液學緩解率和細胞遺傳學緩解率。阿糖胞苷是一種抗細胞代謝藥，能選擇性使慢性粒細胞白血病克隆受抑制[7]。大量研究證實，小劑量阿糖胞苷能使Ph+慢性粒細胞白血病慢性期后期患者達持久的細胞遺傳學緩解。故而，HA方案已被廣泛應用于白血病治療。干擾素是一種糖蛋白，具有抗病毒、抑制細胞增殖、調節免疫及抗腫瘤作用。重組α-2b干擾素能選擇性抑制CML Ph陽性細胞，使CML原始造血干祖細胞與骨髓基質細胞的黏附性增強，調節造血微循環，從而促進正常各系列細胞的增殖。本組研究結果示，觀察組血液學緩解總有效率為93.10%，對照組血液學緩解總有效率為72.41%，兩組血液學緩解總有效率比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。觀察組細胞遺傳學緩解總緩解率為65.51%，對照組細胞遺傳學緩解總緩解率為37.93%，兩組細胞遺傳學緩解總有效率比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。兩組患者副作用及副反應發生率比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。與以往研究報道[8-9]基本一致。由此可見，重組α-2b干擾素聯合小劑量HA方案治療慢性粒細胞白血病具有協同作用，可產生較好的細胞遺傳學反應，降低白細胞效果明顯，血液學緩解率高，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 穆會君，謝平，沈云峰，等.BCR/ABL融合基因和轉錄因子FoxO3a在初發和急變慢性粒細胞白血病患者中的表達變化[J].南京醫科大學學報：自然科學版，2008，28（2）：190-192.

[2] 王健民，章衛平，宋獻民，等.減低劑量預處理方案對血緣與非血緣關系外周血干細胞移植治療慢性粒細胞白血病療效的影響[J].中華血液學雜志，2010，31（2）：77-79.

[3] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準[M].2版.北京：科學出版社，1998：162-258.

[4] 郎曉霞，郜玉太.小劑量HA方案聯合干擾素治療慢性粒細胞白血病療效觀察[J].長冶醫學院學報，2010，24（6）：409-410.

[5] 李大啟，陳萍，邵建華，等.高三尖杉酯堿聯合小劑量阿糖胞苷治療骨髓增殖性疾病療效觀察[J].中國實用內科雜志，2009，29(7)：650-651.

[6] 吳春華.小劑量HA方案治療慢性粒細胞白血病療效觀察[J].實用臨床醫學，2010，11（7）：30-32.

[7] 陳蓓莉，莫東華，林文遠，等.小劑量阿糖胞苷聯合干擾素治療慢性粒細胞白血病療效分析[J].中國當代醫藥，2011，18（8）：67.

[8] 田穎.HA聯合α-2b干擾素治療慢性粒細胞白血病臨床研究[J].中國臨床實用醫學，2010，4（4）：24-26.

慢性病管理方案范文第2篇

2016年，移動醫療依舊熱度不減。

不同的是，更多企業將目光轉向了慢性病醫療健康管理領域。

8月27日，在由武漢東湖高新技術開發區管委會主辦、創業黑馬集團承辦、《支點》雜志社協辦的第30期“光谷?青桐匯”移動醫療專場上，從事慢性病管理的邁德同信（武漢）科技股份有限公司（以下簡稱“邁德科技”），引發投資人熱議。

講述人 邁德科技綜合部經理唐甜

項目概況

邁德科技2011年成立，注冊資金1200萬元，是位于武漢光谷生物城的一家新三板掛牌公司，定位于做慢性疾病防控和管理的產業生態建設者。慢性病，嚴重影響著人們的身心健康。統計資料顯示，中國當前慢性病患者高達2.6億人。

最初，邁德科技是一個面向基層醫生和患者的在線醫學教育產品和信息服務互聯網平臺。一方面，收錄糖尿病、甲狀腺、腎病、腫瘤等慢性病領域權威專家的臨床經驗和案例；另一方面，集聚慢性病領域的權威專家，以線上授課的方式，培訓基層醫生和患者在慢性病領域的專業知識。主要產品有醫師助手、空中課堂等慢性病教育軟件，以及多種慢性病治療和防控書籍，醫生和患者主要通過付費方式購買。

目前，在慢性病移動醫學教育的基礎上，公司為基層醫生和患者用戶提供慢性病防治相關的實體產品。因為基層醫生在管理患者的過程中，可發展患者購買邁德科技的快消品和醫療器械；而患者也可自行在線上或線下購買產品。快消產品主要有低糖衛士、清吟衛士、足浴燈等，大部分是自主研發。醫療器械除了基層醫療健康管理一體機是自主研發外，其他都是的世界500強企業產品。邁德科技有12項專利、13項軟著、13項注冊商標。

未來，公司還將為患者提供個性化解決方案。基層醫生為患者開的處方，患者瀏覽的醫學知識及購買的產品，都會有大數據積累。這樣就能了解患者的基本情況，為他們提供精準的個性化診療方案。

總的來說，邁德科技通過權威專家吸引種子醫生，種子醫生吸引優質患者，優質患者再影響患者圈，從而實現銷售慢性病防治產品和醫療器械的目的。

市場情況

2016年上半年，邁德科技醫生用戶29316人，患者用戶389286人，營業收入1617.18萬元。其中，實體產品銷售占營業收入的30%以上。這說明，醫患教育直接推動了實體產品銷售。今年預計營業收入可突破5000萬元，實體產品銷售可占營業收入的50%。

融資需求

邁德科技已經過了兩輪融資，第一輪融資金額為1408萬元，第二輪融資金額為1780萬元。第三輪融資需求為3000萬元，出讓10%股權。

投資人點評

需要把C端生意做成更多B端生意

陶天宇 創業黑馬投資學院投資人關系經理

邁德科技的技術含量很高，有自己的研發團隊，研發的產品很有價值。雖然現在慢性病管理的產品很多，但大多數都是國外產品。在中國的醫療創業項目里，具有專利技術的臨床藥物產品，是比較寶貴的資源。

邁德科技所選的路徑也很好。主要通過線上和醫生的導流，帶動線下快消品和醫療器械的銷售，后期還會做一些慢性病系統化管理的增值服務，前景非常不錯。不過，在導流吸引患者用戶方面，還要有更多的途徑，如何把C端的生意做成更多B端的生意，比如和醫院、健康公益組織等渠道進行合作，就能吸引更多患者用戶。

還得加大自主研發力度

陳磊明 天使匯武漢首席代表

邁德科技最大的優勢在于點抓得非常好，慢性病確實是移動醫療的重點。但是，邁德科技自主研發、自主生產的產品其實并不多，大多數產品是商生產的。邁德科技的產品做得還不錯，只是毛利率很低。慢性病這么大的市場，邁德科技去年全年的營業收入也就1000多萬元，其實并不算多。從這點來看，邁德科技的3000萬元融資，估值有點過高。

如果所有產品都有自己的知識產權，那么邁德科技被復制的可能性就不是很大，因為自主研發的產品和技術能形成行業壁壘。而且，當產品足夠好，再去做運營和推廣，就能取得更好的效果。因此，邁德科技還得在自主研發產品上多下些功夫。

對患者的黏性有待增強

吳芹芹 深圳追夢者投資管理有限公司投資經理

和其他疾病一樣，慢性病的診療也分為診前、診中和診后。從慢性病患者的角度來說，邁德科技主要涉及的是診后的管理環節。

慢性病的管理周期很長，大部分患者能夠久病成醫。社會上有很多提供健康知識的平臺，所以邁德科技對患者的黏性不夠強，發展得也不夠好。再加上很多慢性病管理方面的知識，在電視、視頻里也能看到。所以，邁德科技針對慢性病患者的教育，并不足以讓他們產生很強的依賴性。

慢性病管理方案范文第3篇

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。

（二）具體目標

1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發現率≥2‰，規范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。

3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。

二、實施步驟

（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）

1.組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2.以鄉鎮為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2.衛生部門建立專家指導組（邀請市級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。

（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）

1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

3.社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。

4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

5.按照有關規定，落實雙向轉診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。

三、保障機制

（一）統一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛生服務項目工作的通知》、縣公共衛生委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。

縣發改局：把基層醫療衛生機構發展規劃納入縣“十二五”總體規劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉鎮衛生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫療救助政策；組織病情穩定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。

縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業人員的積極性，保持隊伍穩定，擴大隊伍規模；研究解決提高城鎮參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創造或提供就業條件和場所。

縣衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

縣殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。

縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉鎮政府：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1.定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。

慢性病管理方案范文第4篇

雖然沒有悠久的歷史，但潤達社區衛生服務中心始終堅持為轄區居民提供優質、高效、便捷、經濟的基本醫療和基本公共衛生服務，努力將中心打造成“小病時的醫生，大病時的參謀，重病時的家人，社區的健康管家”。

“三師共管”將高血壓、糖尿病做到精細化管理

中心以“高血壓、糖尿病”試點探索建立了分級診療、急慢分治、雙向轉診、上下聯動的診療模式。據中心副主任黃岳青介紹，中心依托蘇州市立醫院支撐，建立了中心專家組，其中1名首席專家為蘇州市立醫院本部內分泌科科主任，另外4名專家組成員包括2名內分泌科專家及2名老年心血管內科專家，專家每周定時來中心坐診。中心全科醫師坐診時如發現血壓、血糖控制不穩定、初發高血壓或糖尿病、疑似出現并發癥、內分泌科及心血管內科疑難病例，便會填寫專家預約單并為患者預約相應專家，同時納入中心“三師管理”。即由專科醫師負責對簽約入網患者進行診斷、制定個體化的治療方案；全科醫師負責監督患者對專科醫師制定的診療方案的執行情況，了解患者病情變化，做好隨訪記錄，將病情控制不良的患者及時反饋至專科醫師，以期盡快解決問題；健康管理師負責患者日常的隨訪和健康教育，對患者生活行為問題進行平價分類，做好相關記錄，強化個體化健康教育，指導患者早日實現日常自我管理，及時向醫師反饋患者的病情變化，負責預約患者下次隨診時間及雙向轉診等相關事宜。

對于納入管理的患者，中心以所在居委會為單位，只要人數滿20人，便在居委會開設強化管理教育班，對患者進行一系列針對性的健康教育，幫助患者正確認識疾病、積極防治并發癥、提升自我管理能力。同時以通過強化管理教育班的患者為組長，組建慢性病自我管理俱樂部，延伸發展，進一步提升慢性病的知曉率、治療率、達標率。

多方合作，專人督導，聯手防控慢性病

基層醫療機構是慢性病防控的主戰場，全科醫師作為社區居民健康的守門人，與居民建立了良好的伙伴式關系。在慢性病防控方面，中心與多方合作，建立了良好的體系。

慢性病管理方案范文第5篇

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關鍵詞： 社區；慢性病；檔案；管理；督導；評估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發正在快速消耗社會積累的財富，占中國醫療費用的80%，加強慢性病防治已成為我國醫療衛生工作當務之急。社區慢性病防治工作已經開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發揮作用，是現階段慢性病檔案管理的主要任務。目前重點慢性病（高血壓和糖尿病）檔案管理還不規范，影響了基本公共衛生服務質量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導評估呢？根據我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點

意見。

1 制定社區慢病檔案督導評估方案

根據衛生部《規范居民健康檔案管理指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》、《基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等相關政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點慢性病）管理督導評估方案。

2 隨機抽查

2.1 采用系統抽樣的方法，對啟用了“四川省社區衛生管理信息系統”、建立了計算機管理檔案的社區衛生服務機構，在慢性病檔案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實性。

3 針對不同社區存在的問題，加強督導

3.1 因慢病防治隊伍不穩定、兼職、難以保證慢病防治檔案規范化管理等問題，應嚴格按照建立社區衛生服務機構人員配置的要求來執行，穩定隊伍，解決兼職問題，加強慢病檔案的規范化管理。

3.2 加強對慢性病管理醫務人員的專業培訓，完成知識更新。《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，對各公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、考核指標等提出了明確要求，將“規范”作為對基層醫務人員的培訓計劃，使其掌握服務技能，規范提供服務，保證服務質量。

3.3 堅決杜絕一味追求建檔率現象，減少“死檔”。

3.4 堅持標準，嚴格督導。堅持標準是督導工作的前提。檔案的完整性、真實性與連續性，是督導工作的主要內容。隨機抽查，對慢病病人進行電話訪問，判斷病人對社區衛生服務是否滿意？是否按國家標準進行了隨訪？社區慢病防治最薄弱的環節就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區內所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態活檔”變為“靜態死檔”，甚至會出現應付上級督導檢查而產生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進行評價，甚者會延誤治療。

3.5 建立督導評估制度。建立督導評估制度是促進慢病防治檔案規范管理的保證。實行督導制度的實踐證明，督導制度的實施與完善可使社區受益，病人受益，社區醫護人員受益。每年兩次督導評估進行社區公共衛生服務績效考核，通過查閱資料，隨機抽檢，電話訪談的方法按考核標準打分評估，得出各社區慢病檔案管理工作考評結果。

4 認真履責，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導員

4.1 督導員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達成一組織的任務和目標。作為負有公共衛生服務指導責任的疾病預防控制中心慢病防治督導工作者，要熟悉業務，熟練和靈活掌握政策，堅持標準，使被督導單位的慢病防治有所改進與提高。

4.2 督導也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應具備醫學知識，檔案知識，協調與管理能力。不斷充實自己，不斷掌握新標準，新知識，時刻保持學習的心態，了解各地的情況，借鑒他們的優勢。

4.3 督導也是訊息傳達者：深入基層，“沉下去”做好對社區慢病防治進行現場指導，采用現場培訓、集中培訓方式，確保社區全科醫生及時掌握防治標準，使其明白要做的事情及原因，對照標準開展工作或進行有效彌補。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機構負責人溝通 在督導中發現因社區機構人力、物力、時間上的安排不科學，或一味追求建檔率期望獲得更多財政撥款等因素，則與社區負責人進行溝通，指出必須按國家公共衛生服務規范進行科學配置達到要求的指標。

4.4.2 與全科醫生溝通 掌握全科醫生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫生不熟悉公共衛生服務規范的，督導員應及時進行培訓，使其盡快掌握工作方法和工作目標。如果是經辦醫生個人行為，在安排的時間內不如實下居民住宅區入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫生進行批評，糾正錯誤的工作態度；對屢教不改的，導致病人失訪現象嚴重的，則應將督導評估結果明確告知社區負責人，將醫生的收入與績效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導”相結合。督則察，通過督察，及時發現社區慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應淡化“督”的角色，強化“導”的意識，明確指出改進的目標與方向。在督與導的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導不領導，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導環境和氛圍。積極引導，推進自我完善。

導則疏，善于督導是慢病檔案管理督導工作的落腳點。發現不足甚至失誤，不是督導的最終目的。督導員應就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態，與社區醫生進行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規范標準商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細分析造成慢病檔案不規范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區衛生服務機構搞好慢病檔案的規范化管理是善導的目的所在。甘為人梯，與社區醫生交朋友，特別是對新來的醫生，更應該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規劃與標準，從而更好的進入角色，擔當起社區全科醫生的職責。應把自己多年積累的經驗毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導記錄，指出問題與不足，明確改進目標。通過對不同轄區社區慢病防治情況和財政投入情況，對不作為或多次督導提出整改意見的責任人或機構，應該糾正其低劣工作表現。對工作中有改進的責任人或機構，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標。

4.7 做好信息反饋。督導的職責除收集基層信息，還應及時將督導中發現的問題進行總結分析并及時向上級疾控機構反饋，為制訂來年的督導方案提供科學依據，從而使督導方案科學易行。

5 更新觀念，與時俱進，做一名合格慢病防治檔案督導員

督導員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導的職責和義務，為慢性病防治達到國家新防治標準做出應有貢獻。

參考文獻：

[1]童慶華.盡職盡責做好教學督導工作.華中師范大學武漢傳媒學院網頁，2009-11-24.