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病案管理培訓(xùn)計(jì)劃范文第1篇

【關(guān)鍵詞】  基層綜合醫(yī)院；護(hù)理安全；護(hù)理質(zhì)量

我院為一所縣級(jí)綜合醫(yī)院，在護(hù)理管理方面存在一定難度，特別是護(hù)理安全方面存在諸多的隱患。護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的安全過(guò)程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［1］。醫(yī)院護(hù)理工作者面臨著不斷要為病人提供高質(zhì)量的服務(wù)，而且要有效防止各類護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生這兩個(gè)重要問(wèn)題［2］?，F(xiàn)分析基層綜合醫(yī)院影響護(hù)理安全的因素，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1  護(hù)理安全因素分析

1.1  基層綜合醫(yī)院人員構(gòu)成情況 

我院編制床位100張，年門(mén)診31 491例次，年住院3 108例次，床位使用率49.0%；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師14人，護(hù)師18人，護(hù)士5人；大專29人，中專7人；按三級(jí)管理模式，護(hù)理單元5個(gè)，護(hù)士長(zhǎng)共5人。2005年—2008年沒(méi)有外出進(jìn)修學(xué)習(xí)者。以上可以看出人員結(jié)構(gòu)參差不齊，低年資、低學(xué)歷、低職稱的人員較多，未受到過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的較多。從區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院調(diào)入8人，調(diào)走1人，流動(dòng)性大、不安心縣級(jí)醫(yī)院工作等不安全因素，對(duì)護(hù)理安全的管理難度增大。

1.2  護(hù)理管理方面 

管理制度不完善，質(zhì)量監(jiān)控不力是造成護(hù)理不安全的另一重要因素?；鶎泳C合醫(yī)院管理者來(lái)自不同的地方，大多數(shù)護(hù)士長(zhǎng)是從基層提拔上來(lái)的較年輕，均未經(jīng)過(guò)四川省衛(wèi)生廳護(hù)士長(zhǎng)管理培訓(xùn)。所以缺乏一定的管理經(jīng)驗(yàn)。

1.3  護(hù)士法律意識(shí)淡薄 

由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及“舉證倒置”的實(shí)施，加之病人的自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，而護(hù)士對(duì)法律法規(guī)的認(rèn)識(shí)度不夠，自我保護(hù)意識(shí)還不強(qiáng)，忽視工作中潛在的法律問(wèn)題，對(duì)可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足。表現(xiàn)為操作不夠規(guī)范、書(shū)寫(xiě)不合要求、說(shuō)話不夠嚴(yán)謹(jǐn)、語(yǔ)言行為不當(dāng)或過(guò)失。

1.4  工作責(zé)任心不強(qiáng) 

不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程  工作缺乏主動(dòng)性，不按級(jí)別護(hù)理，不按時(shí)巡視，病人病情發(fā)生變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；病情觀察不仔細(xì)，不能很好地識(shí)別疾病的先兆、預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥等各種意外情況；不認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度等護(hù)理核心制度；隨意換班，使資質(zhì)搭配不當(dāng)；讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)完成護(hù)理技術(shù)操作；基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位，出現(xiàn)并發(fā)癥；工作時(shí)間注意力不集中；護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，病情記錄不及時(shí)，漏記或記錄不實(shí)，隨意涂改。

1.5  技術(shù)性因素 

近年來(lái)低年資護(hù)士增多，業(yè)務(wù)知識(shí)不夠熟悉，技術(shù)水平不熟練，資歷淺，經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)病人已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的危象不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，缺乏應(yīng)急應(yīng)變能力。

1.6  服務(wù)態(tài)度方面 

個(gè)別護(hù)士缺乏良好的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)態(tài)度，表現(xiàn)為對(duì)病人“冷、頂、硬、推、拖”，不注重自身修養(yǎng)，言語(yǔ)或行為不當(dāng)極易引發(fā)病人及其家屬的不滿，造成不必要的糾紛。

1.7  護(hù)患溝通不良 

缺乏與病人交流溝通的技巧，與病人缺乏有效溝通［3］；知識(shí)面窄，解釋告知不到位，解釋不清或不周到使病人產(chǎn)生誤解而引起糾紛。

1.8  病人行為因素 

個(gè)別病人的心理承受能力差，對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理的期望值過(guò)高。

1.9  組織管理因素 

規(guī)章制度不健全，質(zhì)量控制措施不力，約束力不強(qiáng)，制度落實(shí)不到位，管理人員督查不得力。

2  加強(qiáng)安全管理的對(duì)策

2.1  增強(qiáng)安全管理意識(shí) 

抓好全員安全質(zhì)量教育，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理安全重要性的認(rèn)識(shí)。積極參加醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織的相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》等，參加醫(yī)學(xué)法學(xué)界專業(yè)人士結(jié)合醫(yī)療糾紛典型案例進(jìn)行的與醫(yī)學(xué)相關(guān)的法律知識(shí)講座。通過(guò)學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員了解、熟悉工作中與法律有關(guān)的潛在性問(wèn)題，增強(qiáng)了法律意識(shí)，懂得了在護(hù)理工作中應(yīng)當(dāng)更好地履行自己的職責(zé)，自覺(jué)地遵守規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，避免和消除安全隱患，確保護(hù)理安全。

2.2  加強(qiáng)職業(yè)道德教育、樹(shù)立正確的服務(wù)觀念 

重視對(duì)護(hù)理人員的職業(yè)道德教育，教育護(hù)理人員必須具備高尚的職業(yè)道德和職業(yè)責(zé)任感，在工作中堅(jiān)持以病人的健康為中心，廉潔自律，忠于職守，樂(lè)于奉獻(xiàn)。按照《護(hù)理人員行為規(guī)范》規(guī)范自己的行為，指導(dǎo)自己的言行舉止，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，尊重愛(ài)護(hù)病人，做到主動(dòng)、熱情、耐心、周到，使病人感到關(guān)懷、友好、親切和溫暖。

2.3  提高專業(yè)技術(shù)水平 

護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，首先必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)與嫻熟精湛的操作技能，才能保證高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，確保病人安全。對(duì)此，我們制訂了各年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案、分級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。狠抓了“三基”訓(xùn)練與?？浦R(shí)培訓(xùn)，堅(jiān)持每月分別組織3次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房，每周1次讀書(shū)筆記，每月進(jìn)行2項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作技能與專科技能的培訓(xùn)與考核，針對(duì)護(hù)士年資偏低、輪轉(zhuǎn)較快、臨床經(jīng)驗(yàn)不足的特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)與考核，達(dá)到人人合格。同時(shí)要求護(hù)士加強(qiáng)心理學(xué)、人文科學(xué)和社會(huì)科學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)面，提高綜合知識(shí)水平，滿足病人的身心服務(wù)需求。

2.4  加強(qiáng)交接班制度的執(zhí)行 

交接班做到“三清”，重點(diǎn)抓好病情、治療、護(hù)理等環(huán)節(jié)的交接，規(guī)范了護(hù)理交接班，要求病人的情況每班仔細(xì)交接并記錄，重點(diǎn)交接新入院病人、危重病人、有特殊檢查及處理的病人的情況，以及下一班需重點(diǎn)觀察的內(nèi)容。

2.5  加強(qiáng)查對(duì)制度的執(zhí)行 

查對(duì)制度是護(hù)理工作中杜絕差錯(cuò)事故的重要制度，通過(guò)查對(duì)，可發(fā)現(xiàn)護(hù)理不安全的隱患，并采取有效措施，以避免差錯(cuò)事故的發(fā)生［5］。醫(yī)囑做到班班查對(duì)，每周大查對(duì)2次，并有記錄。建立了醫(yī)囑聯(lián)系本，加強(qiáng)了與醫(yī)生的聯(lián)系，有利于醫(yī)護(hù)之間下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的銜接，避免了差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.6  規(guī)范書(shū)寫(xiě)嚴(yán)把書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān) 

護(hù)理記錄是病案的一部分，是臨床工作的原始文字記錄，具有重要的法律效力［4］。護(hù)士書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，與醫(yī)療文件同步，與醫(yī)生記錄相符。寫(xiě)你所做的，做你所寫(xiě)的。護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理組長(zhǎng)每天對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行及時(shí)察看，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，糾正不足以保證書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

2.7  加強(qiáng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理控制 

科室成立了護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，修訂了各項(xiàng)護(hù)理管理規(guī)章制度和各班工作職責(zé)，制訂了工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了治療護(hù)理工作流程，使各項(xiàng)工作有章可循。每月定期與不定期對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量考核，針對(duì)質(zhì)量組工作計(jì)劃和科內(nèi)工作的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，每月至少5個(gè)考核項(xiàng)目。月底召開(kāi)1次全體護(hù)理人員工作質(zhì)量總結(jié)分析會(huì)議，針對(duì)護(hù)理部、大科、科室質(zhì)量檢查情況進(jìn)行信息反饋，分析和講評(píng)存在的問(wèn)題及原因，制訂整改措施，并納入下一循環(huán)中，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

2.8  尊重病人權(quán)利嚴(yán)格認(rèn)真履行告知義務(wù) 

尊重病人的知情同意權(quán)，建立了護(hù)理告知簽字制。病人入院時(shí)做好入院宣教，將住院規(guī)則、安全須知、離院責(zé)任書(shū)等向其作書(shū)面介紹，并由病人或其監(jiān)護(hù)人確認(rèn)簽字后保存于病案中。各種護(hù)理操作均要先告知病人，征得同意后進(jìn)行，尤其是侵入性操作，必要時(shí)讓病人或其家屬簽字認(rèn)可，以證明病人知情同意。堅(jiān)持每天發(fā)放住院費(fèi)用一日清單，主動(dòng)解釋費(fèi)用細(xì)項(xiàng)，讓病人明白消費(fèi)。

2.9  強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí) 

通過(guò)學(xué)習(xí)我院護(hù)理部組編的《安全手冊(cè)》，使全體護(hù)士掌握了護(hù)理緊急事件應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理工作流程、病室內(nèi)醫(yī)療儀器及設(shè)備的安全使用方法、護(hù)理技術(shù)操作告知程序等。知曉了遇火災(zāi)、停電、失竊、病人意外傷害、自殺、外出不歸等事件發(fā)生時(shí)如何處理和上報(bào)。掌握了對(duì)護(hù)理工作中可能遇到的病人心跳呼吸驟停、藥物過(guò)敏性休克、輸血輸液反應(yīng)、醫(yī)務(wù)人員受針刺傷、發(fā)生差錯(cuò)事故等各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)急處理程序，提高了護(hù)士的應(yīng)急應(yīng)變能力。加強(qiáng)了帶教老師的工作責(zé)任心，要求帶教護(hù)生必須做到放手不放眼。

2.10  加強(qiáng)交流溝通 

醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中與病人及其親屬在信息方面、情感方面的交流，是醫(yī)患之間構(gòu)筑的一座雙向交流的橋梁。講究語(yǔ)言的藝術(shù)性和技巧性，加強(qiáng)與病人的交流溝通，與病人建立誠(chéng)信關(guān)系，以避免不必要的糾紛，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系［6］。我院開(kāi)展了人性化的護(hù)理服務(wù)，如根據(jù)每位病人的性別、年齡、職業(yè)、職位等的不同，分別實(shí)行親情稱呼；做到了熱情接待病人，堅(jiān)持在每項(xiàng)護(hù)理工作中與病人交流；對(duì)住院和出院病人進(jìn)行護(hù)理服務(wù)過(guò)程滿意度的調(diào)查，對(duì)每位出院病人進(jìn)行電話回訪，深得病人的信賴和好評(píng)。護(hù)士長(zhǎng)每天深入病房，及時(shí)了解病人的病情變化和病人的需求，征求病人、陪伴對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，重視病人及其家屬的反饋意見(jiàn)，及時(shí)解決相關(guān)問(wèn)題。

3  小結(jié)

    以上措施實(shí)施1年多來(lái)，護(hù)士的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、安全管理意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不斷增強(qiáng)；主動(dòng)利用業(yè)余時(shí)間參加護(hù)理本科等繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，使護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和自身素質(zhì)有了很大提高；護(hù)理缺陷得到有效控制，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生；提高了滿意度，病人滿意率達(dá)98%以上；病人數(shù)量逐年增加，多次收到病人對(duì)護(hù)理工作的表?yè)P(yáng)信，無(wú)一例病人投訴，從而融洽了護(hù)患關(guān)系，避免了護(hù)理糾紛，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

【參考文獻(xiàn)】

  ?。?］王佩瑤.護(hù)理安全管理隱患及對(duì)策［j］.護(hù)理研究，2008，22(2c):533534.

［2］王虎娥.護(hù)患糾紛發(fā)生的原因及防范對(duì)策［j］.護(hù)理研究，2008，22(5c):13921393.

［3］崔亞萍.規(guī)范護(hù)理行為在防止護(hù)患糾紛發(fā)生的作用［j］.護(hù)理研究，2008，21(7c)：19501951.

［4］薛利紅.護(hù)理安全管理防范策略［j］.護(hù)理研究，2007，21(12c):33593361.