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基本素質(zhì)：要學(xué)會(huì)觀察

學(xué)會(huì)觀察是每個(gè)醫(yī)學(xué)生都應(yīng)具備的能力，更是病理醫(yī)師必需具備的重要素質(zhì)。進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的同學(xué)到了病理科，起初可能會(huì)不知道從何學(xué)起，有些學(xué)生會(huì)認(rèn)為自己是做病理診斷工作的，只要會(huì)看病理切片就萬事大吉了，一開始就要急著看切片，其實(shí)不然，實(shí)習(xí)過程中最關(guān)鍵的就是要學(xué)會(huì)觀察。

觀察整體病理流程病理科的工作都是圍繞外科病理診斷展開的，整個(gè)病理流程的各個(gè)環(huán)節(jié)都是為了將手術(shù)切除的標(biāo)本等送檢物通過一定的技術(shù)制作成能在顯微鏡下觀察的病理切片，然后做出最終的病理診斷。所以進(jìn)入病理科實(shí)習(xí)的第一步應(yīng)該先從病理流程的起始環(huán)節(jié)入手，觀察學(xué)習(xí)。觀察的內(nèi)容包括：標(biāo)本的接收，查對(duì)，登記，編號(hào)和及時(shí)正確固定，大體標(biāo)本的觀察與正確取材，切片的制作與染色，最后才是顯微鏡下的觀察和分析診斷，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的工作制度與原則，實(shí)習(xí)生應(yīng)深入一線，仔細(xì)觀察，熟悉每個(gè)環(huán)節(jié)的基本細(xì)節(jié)。

觀察大體標(biāo)本與取材大體標(biāo)本的觀察和準(zhǔn)確取材是正確做出病理診斷的首要環(huán)節(jié)。如果無法準(zhǔn)確獲取病變，即使非常有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師，只憑鏡下觀察也會(huì)做出錯(cuò)誤的病理診斷[2]。學(xué)會(huì)大體標(biāo)本形態(tài)的觀察和正確取材是成為一個(gè)合格的臨床病理醫(yī)生的第一步，也是重要和關(guān)鍵的一步。實(shí)習(xí)生要仔細(xì)觀察帶教老師觀察標(biāo)本和取材的每個(gè)細(xì)微動(dòng)作，如當(dāng)老師拿到一個(gè)大體標(biāo)本時(shí)如何開始觀察進(jìn)行描述，先描述什么再描述什么，什么情況下用什么專業(yè)術(shù)語，一個(gè)標(biāo)本除了取病變的地方還要取哪些地方，要怎么取、取多少、為什么取這些東西等等。這些觀察內(nèi)容和取材技巧要牢記在心，當(dāng)日后自己動(dòng)手取材時(shí)面對(duì)同樣的標(biāo)本就知道如何觀察、描述和取材了，這也是病理實(shí)習(xí)生必須面對(duì)和掌握的重要環(huán)節(jié)。

觀察切片制作與染色如果不知道整個(gè)病理切片的制作和染色過程，鏡下觀察時(shí)就很難確認(rèn)組織的形態(tài)是疾病引起的還是人為因素造成的，也很難分辨一個(gè)不合格的切片到底是哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，如是脫蠟不徹底還是染色不均等等，就無法進(jìn)行補(bǔ)救，影響病理診斷，甚至造成誤診，帶來嚴(yán)重后果。所以了解整個(gè)病理切片是制作和染色過程必不可少的。實(shí)習(xí)生觀察和學(xué)習(xí)的內(nèi)容應(yīng)包括從標(biāo)本取材到染色的整個(gè)過程，包括梯度脫水、浸蠟、包埋、切片、脫蠟至水、蘇木素與伊紅染色、二甲苯透明到封片。熟悉每個(gè)過程的操作流程和規(guī)范，掌握一張合格的常規(guī)病理切片的制作需要注意的問題。

觀察標(biāo)本的組織病理形態(tài)病理診斷是根據(jù)標(biāo)本的顯微鏡下形態(tài)變化綜合分析判斷得出結(jié)論。疾病的病理變化紛繁復(fù)雜，除典型病變外，大部分疾病的形態(tài)學(xué)變化常常是千變?nèi)f化，需要學(xué)習(xí)的東西較多，必須通過實(shí)踐才能慢慢掌握。實(shí)習(xí)生開始學(xué)習(xí)病理時(shí)應(yīng)切忌急躁，從基礎(chǔ)知識(shí)和常見病、多發(fā)病入手，首先熟悉人體組織的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)，再對(duì)比疾病狀態(tài)下的病變組織的形態(tài)改變，從正常到異常進(jìn)行比較分析。只有真正了解正常組織的形態(tài)才能知道哪些是病變的組織形態(tài)。其次要多從基礎(chǔ)入手觀察病理形態(tài)變化，首先要觀察病變組織中的各種細(xì)胞的形態(tài)特征，如常見的幾種炎細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞等各種細(xì)胞的形態(tài)[3]，然后再從常見病入手開始觀察，從簡單到復(fù)雜，一步一個(gè)腳印，循序漸進(jìn)地掌握常見病、多發(fā)病的病理診斷要點(diǎn)。臨床病理診斷的學(xué)習(xí)是一個(gè)長期學(xué)習(xí)、不斷積累的過程，要有一個(gè)平和與持久的學(xué)習(xí)心態(tài)，要學(xué)會(huì)點(diǎn)點(diǎn)滴滴、持之以恒的學(xué)習(xí)。

學(xué)習(xí)特點(diǎn):貫穿學(xué)習(xí)技巧

病理診斷是在疾病病理變化的基礎(chǔ)上診斷疾病，病理變化的抽象性和多樣性往往會(huì)增加學(xué)習(xí)和掌握的難度，加之病理學(xué)屬于形態(tài)學(xué)科，病理專業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)間只有一年，時(shí)間緊、實(shí)習(xí)任務(wù)重，學(xué)習(xí)過程中應(yīng)針對(duì)病理學(xué)的自身特點(diǎn)和學(xué)科優(yōu)勢，貫穿學(xué)習(xí)技巧。

多思考臨床病理診斷實(shí)踐性很強(qiáng)，其診斷過程實(shí)質(zhì)上就是發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的過程，充分體現(xiàn)了臨床思維過程。所以診斷過程光看病理切片當(dāng)然是不行的，還得用腦子去想，多思考，注意病變的特點(diǎn)和不同病變之間的差異，抓住疾病本質(zhì)，注意本質(zhì)病變的尋找和觀察[4]。實(shí)質(zhì)上有些疾病之間的差別很小，如果只知其一，不知其二，不求甚解，就無法深刻體會(huì)其差別和意義所在。所以在學(xué)習(xí)時(shí)要多思考，多問幾個(gè)為什么，比如當(dāng)看到一個(gè)闌尾炎病變時(shí)，即使很簡單，也要想想不同類型的闌尾炎區(qū)別在哪里，如何鑒別，除了想到常見病闌尾炎外，還要想到闌尾也會(huì)發(fā)生腫瘤甚至惡性腫瘤。診斷過程中要以系統(tǒng)為單位、以器官為單位、以疾病為單位縱向與橫向聯(lián)系比較，做到“知己知彼，百戰(zhàn)百勝”，做出正確的病理診斷，對(duì)患者負(fù)責(zé)，不延誤病情。

多提問題作為初學(xué)者，實(shí)習(xí)生剛到病理科會(huì)有很多不懂和不會(huì)的地方，要隨時(shí)請(qǐng)教，大膽提問。臨床病理診斷工作涉及疾病范圍廣，需要掌握的知識(shí)很多，日常工作中許多高年資老師在遇到某個(gè)問題時(shí)也會(huì)向有專長的低年資老師請(qǐng)教，這樣不但不失尊嚴(yán)，反而受到尊敬。病理學(xué)的專業(yè)造就了病理醫(yī)師的好學(xué)和不恥下問。人不是萬能的，更何況實(shí)習(xí)生剛接觸臨床，很多方面都需要老師指導(dǎo)。在學(xué)習(xí)過程中，遇到問題，首先要自己思考分析，翻閱資料，然后再去請(qǐng)教，這樣學(xué)習(xí)的效果更好，記憶更深刻，要善于學(xué)習(xí)、勇于學(xué)習(xí)和虛心學(xué)習(xí)。

多記筆記俗話說“好記性不如爛筆頭”，臨床病理診斷涉及全身各系統(tǒng)疾病，需要記的東西很多，要多做筆記，學(xué)會(huì)記筆記。就像建立讀書卡片一樣，凡是遇到典型、罕見、相似或感興趣的病例，應(yīng)及時(shí)收集整理到筆記上，以便日后查閱。進(jìn)步就是從這一點(diǎn)點(diǎn)的積累開始的，以便日后利用這筆小“財(cái)富”整理個(gè)案報(bào)道、參加學(xué)術(shù)交流等。更重要的是在學(xué)習(xí)整理過程中也提高了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[5]。記筆記的類型可以是閱讀卡片、特殊病例擋案、臨床觀察記錄、隨診記錄等形式，要不斷積累、隨時(shí)翻閱、舉一反三，才能將所學(xué)知識(shí)牢記在心，更重要的是這些知識(shí)都來源于自己的親身體會(huì)或者是帶教老師的言傳身教，將是自己日后學(xué)習(xí)的寶貴財(cái)富和經(jīng)驗(yàn)。診斷病理學(xué)涉及的疾病范圍廣、知識(shí)面寬，不是我們一下子就能完全掌握的，病理專業(yè)學(xué)生要腳踏實(shí)地、努力學(xué)習(xí)、虛心請(qǐng)教、勇于實(shí)踐、善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從實(shí)習(xí)階段開始走好第一步，充分掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，多觀察，針對(duì)病理學(xué)的特點(diǎn)充分運(yùn)用各種學(xué)習(xí)技巧，為日后所從事的診斷病理工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

作者：姚圓圓馮婷何妙俠單位：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院病理科