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隨著醫(yī)政執(zhí)法實踐的不斷深入,有關醫(yī)療事故爭議投訴的處理日趨規(guī)范。然而,在具體案件的調(diào)查處理過程中,常常要涉及病歷資料真實性認定的問題。當發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，病歷將成為認定醫(yī)療事故是否存在，判斷醫(yī)療活動與損害后果之間是否存在因果關系的重要證據(jù)。病歷的重要性決定醫(yī)患雙方往往在病歷真實性問題上爭論不休。2004年山東省醫(yī)學會對近200起醫(yī)療糾紛進行鑒定的過程中發(fā)現(xiàn)，院方涂改甚至偽造病歷現(xiàn)象較為普遍，有1/3以上鑒定案例涉及到病歷的真實性問題。〔1〕此種現(xiàn)象的普遍存在加之相關法律法規(guī)對病歷問題規(guī)定的缺失增加了執(zhí)法實踐中處理此類問題的難度。現(xiàn)就以下幾個方面對病歷資料進行分析討論。

一、病歷的概念、分類及保管

（一）病歷的概念

病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。〔2〕

（二）病歷的分類及保管

根據(jù)診療地點的不同，病歷資料可分為門（急）診病歷和住院病歷。根據(jù)內(nèi)容創(chuàng)造性的不同，住院病歷資料又可分為：客觀病歷資料和主觀病歷資料。主客觀病歷資料的劃分最早于20世紀80年代始于德國。〔3〕我國沒有主客觀病歷資料的法定概念,所以《醫(yī)療事故處理條例》中也并未出現(xiàn)主客觀病歷資料的稱謂，但是有主客觀病歷資料的劃分。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第四條對病歷的保管主體有明確的規(guī)定：沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，如果保存不當，可能會因為舉證不能而面臨敗訴。在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對病歷保管不力，導致無法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無過錯的，醫(yī)院應承擔對其不利的法律后果。

二、病歷的法律屬性

書證，是指以文字、符號、圖形等所表達的思想和記載的內(nèi)容對案件起證明作用的文件或其他書面材料。〔4〕從病歷的定義不難看出，病歷材料是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來證明某種醫(yī)療行為事實的依據(jù)，屬于證據(jù)法中規(guī)定的書證范疇。病歷之所以能夠成為證據(jù)首先必須具備證據(jù)的基本特征：客觀性、關聯(lián)性、合法性，這就要求病歷書寫必須客觀真實,病歷的保管、復印、封存及啟封必須依據(jù)法定程序進行，否則病歷的證明作用將會降低，甚至喪失病歷作為證據(jù)的證明力。病歷資料作為書證除具備上述證據(jù)的基本特征外，還具有自身獨有的特征：

（一）主體不同。醫(yī)務人員（醫(yī)療機構(gòu)）為病歷的創(chuàng)作主體。

（二）載體不同。雖然電子病歷是病歷的發(fā)展趨勢,但傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在目前仍然是病歷的主要載體，包括病程記錄及各種知情同意書等醫(yī)療文書。

（三）內(nèi)容不同。病歷資料是醫(yī)務人員對就診者傷病情況、診療過程、傷病預后與轉(zhuǎn)歸的記錄,記載著就診者身份、病情、治療結(jié)果等多種信息。

三、病歷的復印

《醫(yī)療事故處理條例》第十條第一款規(guī)定患者有權(quán)復印門（急）診病歷和住院病歷的客觀病歷資料部分，而對于主觀病歷資料部分，現(xiàn)行法律法規(guī)并沒有明確規(guī)定主觀病歷是否可以復印。衛(wèi)生部2002年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》也只是規(guī)定可以在雙方都在場的情況下封存和啟封主觀病歷，對于能否復印并未提及，醫(yī)政執(zhí)法實踐發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)也均不同意患者復印主觀病歷，理由多為法律法規(guī)沒有規(guī)定及病歷為醫(yī)務人員獨立創(chuàng)作完成，受著作權(quán)法保護等等。筆者認為病歷資料應全部允許患者復印留存，理由如下：

（一）允許患者了解病歷的全部內(nèi)容是多數(shù)發(fā)達國家通行的做法。

（二）在醫(yī)患關系仍舊緊張的情況下，有利于提高醫(yī)療服務質(zhì)量，一定程度上改善醫(yī)患關系。

（三）在醫(yī)療信息共享較為困難的現(xiàn)階段，患者了解病歷內(nèi)容有利于日后就醫(yī)，一定程度上保障了患者的知情權(quán)和生命健康權(quán)。

四、病歷的封存與啟封

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定:“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。條例同時強調(diào)必須在醫(yī)患雙方在場的情況下予以封存和啟封，只有雙方共同在場,才能保證所封存病歷資料的真實性，此規(guī)定充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利的對等。除此之外，現(xiàn)行法律法規(guī)對于封存和啟封并無其他規(guī)定，各醫(yī)療機構(gòu)封存啟封程序也不盡相同。為了做好病歷的封存和啟封工作，增強封存病歷的可信性，減少因此環(huán)節(jié)處理不當所帶來的不必要的投訴，筆者建議：

（一）封存環(huán)節(jié)增設第三方。除雙方在場外，可以考慮增加衛(wèi)生行政部門等行政機關工作人員或公證人員，以規(guī)范封存程序，增強可信性。

（二）增加對封存期限的約定。封存病歷多為疑難病歷，具有很高的醫(yī)學參考價值。但是一旦發(fā)生爭議并封存后，多數(shù)病歷也就成了“死病歷”，其科學價值無法得到發(fā)揮。為使這些所謂的“死病歷”得到有效的利用，在封存過程中可以共同約定封存時限，到期后通知患者或其人共同啟封。如果患方拒絕到場，即可認為放棄在場見證的權(quán)利，醫(yī)療機構(gòu)可以啟封病歷，進行歸檔保存。

五、病歷的真實性認定問題

病歷的書寫、保管、復印、封存和啟封中的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)違反法律法規(guī)規(guī)定的情形，均可能導致對病歷真實性的質(zhì)疑，病歷的證據(jù)作用都有可能會被否定。醫(yī)政執(zhí)法實踐中發(fā)現(xiàn)，患者對病歷真實性的質(zhì)疑多發(fā)生在醫(yī)療事故鑒定階段和醫(yī)療損害賠償糾紛案件的審理過程中，相關部門對病歷真實性認定的規(guī)定可以在醫(yī)政執(zhí)法實踐中進行參照。

（一）醫(yī)療事故鑒定階段真實性認定的規(guī)定《衛(wèi)生部關于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關問題的批復》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】496號）第三條規(guī)定：“在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，如果醫(yī)患雙方均無證據(jù)否定所提交的病歷資料的真實性，則該病歷資料應當作為鑒定依據(jù)”，可以理解為雙方無證據(jù)否定即可肯定病歷的真實性。《衛(wèi)生部對陜西省衛(wèi)生廳（94）陜衛(wèi)醫(yī)函018號請示的答復中稱：病員及家屬提出醫(yī)療單位或有關當事人有涂改、偽造病案行為的，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會認為有必要，可以向司法部門或有關部門申請文檢。

（二）醫(yī)療損害賠償糾紛案件過程中對真實性認定的規(guī)定《北京市高級人民法院關于印發(fā)<北京市高級人民法院關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見（試行）>的通知》（京高法發(fā)[2010]第400號）第13條規(guī)定：當事人對病歷資料及其他進行醫(yī)療損害鑒定所需的材料的真實性、完整性有異議的，應當由人民法院先行組織雙方當事人舉證、質(zhì)證。人民法院應根據(jù)舉證、質(zhì)證的具體情況進行審查。經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質(zhì)性影響。如果沒有實質(zhì)性影響，則仍可繼續(xù)進行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據(jù)；如果有實質(zhì)性影響，造成鑒定無法客觀進行的，則應終止鑒定。

醫(yī)政執(zhí)法人員因技術(shù)條件及專業(yè)水平所限，在實際執(zhí)法工作中鑒別、認定病歷是否涂改、偽造較為困難。建議參照上述規(guī)定，告知質(zhì)疑病歷資料真實性的一方可以向有關部門申請文檢。如文檢結(jié)果確系涂改、偽造病歷，則我們可以依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第五十八條和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定對相關當事人進行行政處罰。