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本文作者：張雪峰作者單位：解放軍第三0二醫院新生兒科

研究內容：收集研究期內轉接診醫院的全部相關資料，包括危重新生兒轉診登記表、轉診反饋表、新生兒轉運過程記錄表、新生兒轉運病歷摘要等，并對參與研究的單位進行表格填寫等培訓，每個機構由專人負責本機構資料收集匯總及質量把關，每季度進行表格填寫質量反饋，每半年組織轉、接診醫院召開一次專題會議，進一步規范轉運流程。

統計學分析：采用SPSS16．0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結果

1轉診患兒一般資料

4所醫院研究期內共分娩活產嬰兒37609例，占全區同期分娩人數的60%，共轉運危重新生兒142人(0．38%)，其中男98人，女44人;胎齡37．6±3．0周;早產兒占33．1%(47/142)，胎齡33．1±2．3周，出生體重2010±503g。自然分娩56例(39．4%);剖宮產76例(53．6%);產鉗助產10例(7．0%)。出生時窒息9例。轉診時年齡＜6h者占24．1%(34例)，6h～者占9．3%(13例)，12h～者占25．9%(37例)，≥24h者占40．8%(58例)。

2轉診疾病分類

早產、需外科處理的新生兒疾患及呼吸系統疾病占轉診新生兒原因前3位。其中早產兒47例(33．1%)，需外科處理的疾病(包括右向左分流的先天性心臟病、消化道畸形和需外科處理的嚴重氣胸等)共26例(18．3%)，呼吸系統疾病(包括RDS，胎糞吸入綜合征、濕肺、宮內感染性肺炎等)共21例(14．8%)。見圖1。

3轉運方式

八一兒童醫院利用自己的救護車和轉運團隊主動轉運(簡稱八一模式)71例(50．0%)，北京大學第三醫院兒科利用120急救系統派出專業人員和轉運設備主動轉運(簡稱北三模式)24例(16．9%)，轉診醫院派出自己救護車及人員轉運47例(33．1%)。

4轉運時間

患兒從接診病房至救護車的時間為3．1±0．8min;從救護車至接診病房的時間為28．0±11．1min。

5轉運前及轉運中治療

資料完整的120例患兒中，轉運前38．3%的患兒給予頭罩或面罩吸氧，11．7%的患兒使用T組合復蘇器。轉運中氣管插管下復蘇囊加壓給氧為主要治療手段。見表1。

6結局

轉診后死亡13例(9．1%)，放棄治療后死亡8例(5．6%)。13例轉診后死亡的患兒中，死亡原因以需外科急診治療的疾病占第1位，占死亡病例的53．8%(7/13)，其中先天性膈疝2例，胃破裂1例，腸梗阻1例，腹裂1例，先天性大動脈轉位1例，壞死性小腸結腸炎1例;其次為呼吸系統疾病2例，感染敗血癥2例，缺血缺氧性腦病及遺傳代謝病各1例。出生6h以后轉診的患兒與6h以內轉診患兒的死亡比例差異無統計學意義(5．8%vs11．2%;χ2=0．576，P=0．734)。三種不同模式轉運的新生兒死亡比例差異也無統計學意義(表2)。死亡新生兒轉診途中耗時與存活新生兒比較，差異亦無統計學意義(30．0±9．2minvs27．6±11．5min;t=0．829，P=0．409)。

討論

從1898年美國費城兒童醫院率先建立NST至今已有100多年歷史。我國新生兒轉運工作起步于20世紀80年代后期，隨著國內NICU的建立，各地新生兒轉運隨之蓬勃發展。既往多項研究發現轉診疾病以呼吸系統疾病、早產兒和新生兒窒息為前三位原因［3-6］，聶川等［7］對廣東省2007年全省轉運疾病進行分析，發現在一級和二級醫院中，早產兒、新生兒窒息、新生兒肺炎占轉出疾病的前三位，而三級醫院轉出疾病基本以先天性心臟病、膈疝等先天性缺陷外科疾病為主。祝益民［8］報道接診轉運危重患兒3777例，其中新生兒外科疾病占4．5%。本研究4家醫院前三位轉診原因依次為早產、需外科處理的新生兒疾患和呼吸系統疾病，其中需外科急診處理的患兒占轉診疾病第二位原因，占轉診后死亡病例第一位原因，與既往文獻報道不完全一致。分析原因可能與區域內整體圍產醫學水平不斷提高，新生兒窒息的發生率明顯降低有關，因此因窒息轉診的病例明顯減少;另外本研究所選4所轉診醫院中，2所綜合醫院建立了新生兒病房(室)，能處理一般的新生兒疾病，1所婦幼專科醫院建立了一定規模的新生兒重癥監護病房，能處理新生兒內科的急危癥;其次可能與先天畸形的發生率有逐年增加的趨勢，而目前開設新生兒病房的醫院多不設新生兒外科，需要轉至設有兒外專科的醫院進一步診治有關。由于對新生兒需外科急診處理的疾病相對病情危重，初診醫務人員對轉診時機選擇不及時及這些患兒多為被動轉運等因素可能是本研究中外科疾患死因第一的原因。馬繼東等［9］報道了其所在新生兒外科率先在與部分醫院合作開展先天性畸形圍產期干預的系統化管理，對生后可能立即出現危險情況或需盡早手術者，新生兒外科及新生兒重癥監護病房醫護人員提前到達分娩現場進行主動轉運，取得良好效果。朱小春等［10］轉運257例危重新生兒外科疾病患兒，治愈率為82%，也收到良好效果。

目前部分發達國家的區域內新生兒轉運隊伍已將其服務范圍延伸到當基層醫院高危母親來不及宮內轉運時由轉運團隊直接參與新生兒復蘇工作［11］。國內廣東省已基本建立了以主動轉運為主，轉運對象由單純的產后新生兒轉運逐漸延伸到包括介入產房的高危兒保駕式轉運和宮內轉運的全過程服務［12］。本區域危重新生兒轉診以兩種形式的主動轉運為主，一是做為目前北京市主要接診醫院的八一兒童醫院主動轉運模式［2］;另一種主動轉運模式是由海淀區域內北京大學第三醫院兒科作為區域新生兒救治中心，借助120急救系統并由其配備必要的新生兒轉運設備和人員，此種轉運模式優點是投入少，轉診半徑小。本研究還發現兩種轉運模式的新生兒死亡率差異無統計學意義，因此北三模式可做為一種新的轉運模式進行研究。本研究中被動轉運模式仍占33．1%，其轉運后新生兒死亡率稍高于主動轉運模式，但差異無統計學意義;國外多項研究證明專業轉運隊伍能明顯改善轉運新生兒到達上級醫院時的病情危重程度，降低轉運后的新生兒死亡率［13-14］。因此建議衛生行政部門統一協調建立區域性的NST，淘汰被動轉運方式。

我國目前仍以陸路交通轉運為主，由于地域遼闊，衛生資源分布不均，在很多省份長距離的危重新生兒轉運并不少見。Karagol等［15］研究發現市區外長距離轉運的呼吸暫停新生兒氣胸等并發癥的發生率顯著高于市區內轉運同樣疾病的患兒。Mori等［16］對4966例轉運病例的系統性回顧分析發現轉運時間60～89min組的新生兒轉運后死亡率較轉運時間30～59min組高80%，而轉運時間大于90min組的新生兒死亡率更是高出2倍。本研究中142例患兒從病房到救護車時間小于5min，平均轉診時間在30～40min之間，死亡病例組與非死亡組轉診時間比較差異無統計學意義。新生兒轉運后結局取決于多種因素，轉診時間＜60min是否是一個安全界限，還需進行進一步研究。

中華醫學會兒科學分會新生兒學組對全國22個省80所醫院的新生兒死亡流行病學調查顯示46．4%的新生兒死亡發生在住院后24h內［17］，而這些死亡病例中很多是在出生后未經規范復蘇和及時轉診造成的。本研究也發現轉診時患兒日齡≥6h組新生兒死亡率高于＜6h組，但差異無統計學意義，可能由于樣本量少或兩組原始疾病有誤等所致，需要在今后的工作中完善資料行進一步研究。