頸部急救護(hù)理論文
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1病例介紹
患者男性，60歲，因“車禍致頭頸外傷30分鐘余”于2014~07~2721:30由120送入我院急診。患者于21點(diǎn)左右騎電瓶車追尾集裝箱卡車，當(dāng)即倒地，神志清，但不能言語(yǔ)，額部有一傷口伴流血，頸部腫大，呼吸困難，予頸部制動(dòng)，補(bǔ)液處理，患者生命體征平穩(wěn)后，行急診檢查，頭胸CT提示：外傷性蛛血，頸部、胸部、縱膈皮下氣腫，喉部CT提示：喉部皮下氣腫，喉部軟組織腫脹明顯，局部氣道狹窄。初步診斷：喉部氣管損傷，外傷性蛛血，多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷。檢查回?fù)尵仁液螅骞倏漆t(yī)生與家屬談話簽字，行氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)，患者突發(fā)神志模糊，頸部腫脹，氣促明顯伴脈氧下降至82%，立即行氣管切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)皮膚及分離皮下組織后，見(jiàn)大量暗紅色血液涌出，無(wú)法氣切，探查及甲狀軟骨粉碎性骨折，清除積血后在骨折處插入7.5#氣管插管導(dǎo)管，頸部切口予血管結(jié)扎止血，搶救過(guò)程中患者昏迷，血壓有下降過(guò)程，予輸少漿血3.5單位加壓輸血擴(kuò)容治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，送入ICU繼續(xù)完成氣管切開(kāi)手術(shù)。患者于07~2810:00神志轉(zhuǎn)清，呼喚睜眼，自主呼吸可。07~30復(fù)查CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)五官科病房治療。8~12患者一般情況可，頸前皮膚對(duì)位好，氣管套管在位。喉部CT檢查提示：環(huán)狀軟骨形態(tài)不規(guī)則、局部不連續(xù)、舌骨及甲狀軟骨未見(jiàn)異常。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。
2.1保持呼吸道通暢
2.1.1取低半臥位，專人護(hù)理，后頸部頸托固定，減少一切頸部活動(dòng)，尤其是轉(zhuǎn)頭動(dòng)作，減少對(duì)頸部的損傷和減少氧的消耗。
2.1.2氧氣吸入對(duì)喉?yè)p傷的患者是急救治療的重要措施。患者入院時(shí)BP161/97mmHg,P89次/分，SPO2：90%，R24次/分，口鼻部有血性分泌物，呼吸困難.予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4升/分。吸氧流量根據(jù)不同情況采用，開(kāi)始給氧時(shí)速度不可過(guò)快，因突然大量的氧氣使血中含氧驟增、二氧化碳驟減，而達(dá)不到對(duì)呼吸中樞的刺激閾值，也可導(dǎo)致呼吸停止。予吸痰清除口鼻部分泌物，選擇12號(hào)吸痰管、長(zhǎng)度為44cm、管徑為3mm帶側(cè)孔，0.025MPa負(fù)壓中心吸引，連續(xù)吸痰少于15秒，吸痰2次，吸痰前后氧流量調(diào)至6升/分，吸出血性液體約5ml,患者無(wú)嗆咳、誤吸，脈氧95%。適度吸痰，避免了因痰液不能順利排出而出現(xiàn)的低氧血癥和呼吸窘迫。
2.1.3床旁備氣管切開(kāi)包，中心吸引裝置、簡(jiǎn)易呼吸氣囊，搶救藥品車、搶救物品車處于備用狀態(tài)。
2.1.4予甲強(qiáng)龍40mg靜脈推注，減輕喉部水腫，觀察呼吸、咳嗽及全身情況，患者頸部、前胸壁可及較多皮下氣腫，吸氣三凹征不明顯，血?dú)夥治鍪荆篜H7.40，PCO2：38mmHg，PO2：223mmHg，生命體征暫時(shí)平穩(wěn)。
2.2維持循環(huán)
2.2.1立即開(kāi)通兩路靜脈通路，均使用18號(hào)貝朗安全性留置針，平衡液1000ML輸入，加壓輸液器加壓輸液，滴速160滴/分，備少漿血3.5U，快速補(bǔ)充血容量，BP135/87mmHg,P102次/分，SPO295%，R24次/分，保留導(dǎo)尿引出尿液400ml,盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證重要臟器的血液灌注。
2.2.2配合醫(yī)生行頭部傷口清創(chuàng)縫合，予以加壓包扎，無(wú)活動(dòng)性出血。頸部腫脹無(wú)明顯增粗。
2.2.3患者病危，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志，血壓，呼吸，脈搏，脈氧等情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。患者檢查前神志清，BP154/93mmHg,P92次/分，SPO2：95%，R25次/分.
2.3安全轉(zhuǎn)運(yùn)
評(píng)估生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生護(hù)士共同陪同檢查，攜帶簡(jiǎn)易呼吸氣囊、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀等。3人小心搬運(yùn)，一人固定頸部，密切觀察監(jiān)測(cè)體征和病人頸部腫脹情況。
2.4氣管切開(kāi)配合
2.4.1檢查回室，病人突發(fā)氣促、吸氣性三凹征明顯，頸部、上胸部明顯腫脹，脈氧82%，立即協(xié)助醫(yī)生擺好體位，病人取仰臥位，墊高肩部，由專人固定病人的頭部，配合醫(yī)生行氣管切開(kāi)。
2.4.2穿刺過(guò)程中病人BP78/55mmHg,P115次/分，SPO2：76%，當(dāng)切開(kāi)皮膚分離皮下組織后，血液自切口內(nèi)大量涌出，立即用紗布按壓，氣切困難，開(kāi)啟2路吸引器，吸出頸部及氣道血性液體500ml，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨粉碎性骨折，清除積血后在骨折處插入氣管插管套管，頸部切口予血管結(jié)扎止血。搶救過(guò)程中患者昏迷，血壓有下降過(guò)程，予輸少漿血3.5單位加壓輸血擴(kuò)容治療，呼吸機(jī)輔助呼吸。
2.4.3放入氣管導(dǎo)管后迅速充足氣囊10ml氣體，氣囊壓在30cmH02左右,防止切口處積血及因聲門(mén)關(guān)閉不全所導(dǎo)致的上呼吸道痰液流入氣管，及時(shí)吸出氣道內(nèi)痰血混合物液,氣道通暢。
2.4.4確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，連接呼吸氣囊機(jī)械通氣，予甲強(qiáng)龍80mg靜脈推注,護(hù)送入ICU進(jìn)一步氣管切開(kāi)。轉(zhuǎn)運(yùn)前患者神志昏迷，BP112/62mmHg,P117次/分，SPO2：90%，R23次/分，自主呼吸急促。
3討論
閉合性喉氣管外傷的處理原則是將搶救患者生命放在首位，并盡可能地恢復(fù)喉功能和防止并發(fā)癥。喉氣管損傷要及時(shí)處理呼吸困難、出血、休克3大危急情況。首先我們必須保持患者的呼吸道通暢，及時(shí)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管切開(kāi)術(shù)在喉外傷治療中有以下優(yōu)點(diǎn)：①解除或預(yù)防上呼吸道阻塞；②防止血液和滲出物流入氣管，便于清除吸入氣管內(nèi)的血液與分泌物；③使喉部得到休息，促進(jìn)傷口早日愈合；④有利于術(shù)后護(hù)理和下呼吸道管理，減少下呼吸道感染.對(duì)已休克的患者，先快速加壓輸液輸血抗休克，待情況好轉(zhuǎn)后，早期行手術(shù)探查。搶救時(shí)用吸引器迅速吸出氣道內(nèi)的凝血塊和唾液，同時(shí)由傷口內(nèi)插入帶氣囊的氣管套管，防止血液繼續(xù)吸入下呼吸道，以暫時(shí)維持呼吸道通暢，然后在傷口縫合前行低位氣管切開(kāi)術(shù)，頸部頸托固定，防止二次損傷。
作者：黃華李莉單位：蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院急診科
