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本文作者：朱銀偉1孫永安2陳俊3肖朝勇4時建銓3張楚楚3江煒煒3張穎冬5徐俊3作者單位：1.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2.北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院影像科5.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）為一種累及多個腦區(qū)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，可導(dǎo)致帕金森綜合征，核上性眼肌麻痹，假性球麻痹和認(rèn)知功能障礙等臨床綜合征［1］，病程早期難以與PD、MSA及FTD等疾病鑒別［2］。本研究搜集臨床診斷為PSP、PD、MSA及FTD患者資料進(jìn)行分析，探討mrpi對輔助PSP鑒別診斷的價值；并通過隨訪研究MRPI對預(yù)后的提示價值。

1對象與方法

1．1研究對象

收集2007年3月至2009年11月在南京腦科醫(yī)院就診并行MR檢查的8例患者資料，其中男6例，女2例，年齡分布為49～78歲。根據(jù)NINDS-SPSP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，8例患者臨床全部診斷為擬診的PSP；收集臨床診斷為FTD患者（Mckhann診斷標(biāo)準(zhǔn)2001）［4］5例（男3例，女2例，年齡分布52～65歲），PD患者［5］10例（男8例，女2例，年齡分布64～77歲），MSA患者［6］6例（男5例，女1例，年齡分布43～66歲）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①被神經(jīng)?？漆t(yī)師依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為PSP、PD、FTD和MSA；②年齡40～80歲；③無嚴(yán)重精神與行為障礙，能配合檢查與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾?。虎诤喜⑵渌麌?yán)重軀體疾。

1．2PSPRS評分

PSPRS量表包括6大項（病史、精神癥狀、延髓功能、眼球運動、肢體活動和姿勢步態(tài)），28小項，評定者為經(jīng)訓(xùn)練后熟練操作人員?；颊呤状尉驮\后采集病史：包括年齡、性別、發(fā)病年齡，并使用PSPRS量表對患者進(jìn)行評分。

1．3MR檢查與分析

所有患者均在首次就診時行MR檢查，影像數(shù)據(jù)來自兩部分：門診患者使用GE公司SignaNV／I1．5T神經(jīng)優(yōu)化型磁共振機掃描：掃描三個截面：冠位、軸位和矢位，掃描序列：常規(guī)T1WI，T2WI（參數(shù)：T1WI：TR＝1953．2ms，TE＝7．5ms，層厚＝6mm，間隔＝2mm，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣＝256×256；T2WI：TR＝3500ms，TE＝102ms，層厚＝6mm，間隔＝2mm，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣＝256×256）住院患者使用SimensVerio3．0T機器掃描：掃描3個截面：冠位、軸位和矢位，掃描序列：常規(guī)T1WI，T2WI（參數(shù)：T1WI：TR＝250．0ms，TE＝2．7ms，層厚＝6mm，間隔＝2mm，翻轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV＝220×220；T2WI：TR＝3500ms，TE＝102ms，層厚＝6mm，間隔＝2mm，翻轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV＝220×220）。影像數(shù)據(jù)分析由影像專業(yè)人員執(zhí)行（GE機器基于AW4．3工作站，Simens機器基于Verio17．0工作站）：中腦面積（M）和腦橋面積（P）測量在正中矢狀位T2WI［7］（圖1）；小腦中腳寬度（MCP）測量在矢狀位T1WI［8］（圖1）；小腦上腳寬度（SCP）測量在冠狀位T1WI［7］（圖1）。MRPI計算按照公式（P／M）×（MCP／SCP）。

1．4隨訪

對所有患者進(jìn)行定期（每隔3～4個月）電話隨訪，記錄患者病情變化，隨訪時間為26個月，終點事件為患者死亡。

1．5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13．0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。PSP組與其他組MRPI值差異性分析使用t檢驗；PSP組MRPI值與PSPRS得分進(jìn)行直線相關(guān)分析；首次就診MRPI值到死亡終點事件的生存時間分析使用Kaplan-Meier法。檢驗水準(zhǔn)α＝0．05。

2結(jié)果

2．1基本資料

（見表1）

2．2PSP組與其他組MRPI值比較

PSP組MR-PI平均值為（19．84±5．24），范圍為（14．49～28．29）；FTD組MRPI平均值為（9．54±3．96），范圍為（6．68～16．08）；PD組MRPI平均值為（7．84±2．07），范圍為（5．32～11．25）；MSA組MRPI平均值為（9．52±2．85），范圍為（6．71～13．87）；PSP組MRPI值明顯高于各組（圖2）；PSP組數(shù)值與各組經(jīng)t檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義（PD組P＝0．0024；FTD組P＝0．0032；MSA組P＝0．0028，P值均小于0．05）。

2．3PSP組MRPI值與PSPRS的相關(guān)分析

得分相關(guān)性分析PSP組PSPRS平均得分為（45．13±9．13），范圍為（27～57）（表3）；PSP組MRPI值與PSPRS得分呈正相關(guān)（r＝0．7946，經(jīng)t檢驗P＝0．017，P＜0．05，圖3）。

2．4PSP組MRPI值與生存時間分析

以MRPI值中位數(shù)18．175為界將PSP組分為兩亞組，分別計算兩亞組生存率，應(yīng)用Kaplan-Meier法分析（圖4）；至統(tǒng)計時，MRPI＞18．175組生存時間平均為（13．75±6．9）個月，MRPI＜18．175組平均生存時間為（18．75±4．9）個月，受樣本量限制，組間Log-RankTest檢驗未達(dá)統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但與小于18．175分組相比，MRPI＞18．175組平均生存時間具有下降趨勢，提示MRPI較高的患者預(yù)后可能越差。

3討論

PSP是一種以tau蛋白為病理基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床癥狀復(fù)雜多樣，經(jīng)典類型稱為PSP-Richardson’s綜合征（PSP-RS），以帕金森疊加綜合征、核上性眼肌麻痹、姿勢不穩(wěn)（常伴有跌倒）為特征性臨床癥狀，早期與MSA［9］、PD難以區(qū)別。部分PSP患者臨床癥狀不典型，常以tau疾病單元中的另一疾?。璅TD癥狀［10］起病。目前PSP尚缺乏特異性生物診斷標(biāo)志物，主要通過回顧病史或查及特異性體征完成臨床診斷。最近神經(jīng)影像學(xué)研究提示MRPI可以特異性區(qū)分PSP與PD，MSA，F(xiàn)TD等其他疾病［7］，準(zhǔn)確性可達(dá)92．9％［11］，優(yōu)于垂直眼動緩慢（61．9％）和發(fā)病首年跌倒發(fā)作（73．8％）等基于臨床特征的診斷。MRPI通過計算橋腦面積／中腦面積（正中矢狀位）與小腦中腳寬度（矢狀位）／小腦上腳寬度（冠狀位）乘積，可以放大相關(guān)腦區(qū)萎縮程度，一些研究［7，11－12］提示其可準(zhǔn)確區(qū)分PSP與PD，在界值13．55以上更傾向于PSP診斷。本研究采用以上測量方法，因PSP特征性影像學(xué)表現(xiàn)“鳥嘴征”在正中矢狀位最明顯，故選擇該截面計算橋腦和中腦面積比率。既往國外研究中通過影像科醫(yī)師手動計算面積，本研究采用像素法在同一分辨率和放大倍數(shù)水平下通過圖像中像素數(shù)目計算該區(qū)域面積，與人工測量相比排除其所帶來的偏差，具有一定的改進(jìn)性。

本研究發(fā)現(xiàn)PSP組與其它組MRPI值存在顯著差異，提示MRPI值可用于鑒別診斷PSP，該結(jié)果與既往研究相似［7，11］。然而，本研究在比較與PD組和MSA組差異的同時還分析了PSP與另一易混疾病FTD的MRPI值差異，因為一部分PSP患者以FTD癥狀起病，早期難以鑒別。本研究通過比較MRPI值，發(fā)現(xiàn)FTD組顯著小于PSP組（P＝0．0032），提示該檢查可能有助于早期鑒別這兩種疾病。此外，我們還將MRPI值與PSPRS評分行相關(guān)分析，研究其在PSP疾病預(yù)后中的應(yīng)用價值。1992年，Goble及其同事提出用PSPRS評分常規(guī)評估PSP患者，長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)［13］，該評分對疾病的進(jìn)程預(yù)測較敏感，平均每年進(jìn)展率為11．3分；發(fā)病年齡與性別與疾病進(jìn)程都無關(guān)；PSPRS評分越高，其就診后生存時間就越短。結(jié)合我們隨訪研究發(fā)現(xiàn)：MRPI值高的患者PSPRS評分高，生存時間短，經(jīng)統(tǒng)計分析也發(fā)現(xiàn)MRPI值與PSPRS得分呈正相關(guān)（r＝0．7946，經(jīng)t檢驗P＝0．017，P＜0．05），提示MRPI可能有助于預(yù)測患者預(yù)后。且我們在分析以MRPI值中位數(shù)18．175為界的兩亞組生存時間時發(fā)現(xiàn)有數(shù)值大組生存時間短于數(shù)值小組的趨勢，但由于樣本量小，其差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。MRPI測量方法簡便易行，直觀反映了PSP患者經(jīng)病理證實的小腦上腳和中腦的萎縮［14］。系列研究提示其在PSP早期診斷和鑒別中的價值，然而正常MRPI并不能排除PD、MSA、CBD等其他疾病，且該評分對治療藥物的選擇沒有提示價值，因此其目前在臨床實踐中特別對于治療來說指導(dǎo)價值有限，還需要進(jìn)一步大樣本臨床研究以揭示其對治療的指導(dǎo)作用［15］。

對比國外相似研究，本研究也存在局限性：首先，目前這些患者的PSP診斷還是臨床癥候?qū)W與PSPRS量表，并沒有得到病理證實；其次，本研究的樣本量太小，隨訪分析沒有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。相信隨著研究的進(jìn)一步深入和樣本量的增加，MRPI在PSP早期診斷及治療指導(dǎo)中的價值會被更進(jìn)一步發(fā)掘。