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1資料與方法

1．1一般資料151例患者按術后眼眶腫瘤病理性質分為良、惡性組。其中男性69例，女性82例。年齡最大的84歲，平均（67．84±5．94）歲。右眼71例，左眼73例，雙眼7例。病程3d～15年，平均3．96年。其中2例患者分別有明確的肝癌和乳腺癌病史。

1．2臨床表現以眼球突出（兩眼差值大于2mm，單眼眼球突出度超過16mm或觀察過程中眼球突出度不斷增長）、可觸及眼眶包塊、眼眶疼痛、視力下降、眼位偏斜、眼球轉動障礙等為臨床診斷依據。其中眼球突出134例（88．74％）、可觸及眼眶包塊51例（33．77％）、眼眶疼痛49例（32．45％）、視力下降35例（23．18％）、眼球不同程度轉動障礙（合并不同程度復視或斜視）23例（15．23％）。

1．3影像學檢查影像學檢查是確診眼眶內占位的主要診斷依據。全部患者均行眼眶CT檢查，包括水平位、冠狀位、矢狀位斷層掃描，以確定腫瘤的大小、形態、位置、與眶內重要結構的關系、有無骨質破壞等。部分需進一步明確診斷的患者行眼眶MRI檢查。

2結果

2．1手術方式的選擇所有病例均住院行手術摘除眼眶內腫瘤。根據術前影像學診斷定位，選擇手術方式。151例老年人眼眶內腫瘤中行前路開眶者97例（64．24％），其中經上瞼皮膚皺襞切口13例、下瞼緣切口17例、結膜處切口9例、上瞼眉弓處切口38例、眶內上緣切口20例；行外側開眶者39例，占25．83％；行內外側聯合開眶者10例，占6．62％；行眶內容剜除術者5例，占3．31％。

2．2術后病理結果見表1、表2。7例雙眼眶內腫瘤患者雙側腫瘤術后病理性質均一致。151例老年人眼眶腫瘤按病變性質分類，良性腫瘤103例，占68．21％，其中前3位依次為海綿狀血管瘤、淚腺多形性腺瘤、炎性假瘤及慢性炎癥；惡性腫瘤48例，占31．79％，其中前3位依次為惡性淋巴瘤、淚腺腺樣囊性癌、淚腺多形性腺癌。

2．3術后療效及并發癥151例老年人眼眶內腫瘤術后并發癥共計20例。所有134例眼突患者中（不計行眶內容剜除術者），術后除1例眼球內陷外，其余患者眼球突出度均回歸正常值范圍。35例術前視力下降患者中，術后有4例視力提高，5例視力下降加重，26例無改變，無術后視力喪失者；術前視力正常患者中，術后僅1例視力下降，無視力喪失者。術前有23例患者存在眼球不同程度轉動障礙，術后10例好轉，8例未發生變化，5例加重；術后新出現眼球運動障礙者3例，經藥物治療后均不同程度好轉。術后上瞼下垂12例，多見于前路開眶術后，其中有7例經藥物治療后痊愈，2例經藥物治療后好轉，3例無改善。

2．4術后隨訪所有患者均全部切除腫瘤，定期門診隨訪3個月～36個月，失訪11例，失訪率7．28％。所有隨訪患者中惡性腫瘤進一步行全身檢查排除轉移，并轉到腫瘤科按需行放、化療。隨訪過程中老年人眼眶內腫瘤術后復發14例，其中淚腺腺樣囊性癌4例，淚腺多形性腺瘤3例，炎性假瘤3例，惡性淋巴瘤2例，神經鞘瘤1例，鱗狀細胞癌1例。

3討論

本研究結果顯示，老年人眼眶腫瘤患者中88．74％有眼突癥狀，為就醫首要原因，其他臨床特點還包括可觸及眼眶包塊、眼眶疼痛、眼位偏斜、眼球轉動障礙、視力下降等。因此對于老年人發現上述臨床表現者，均應排除眶內占位，確診需行眼眶CT和／或MRI檢查。全面的影像學檢查對于老年人眼眶腫瘤的定位、定性診斷極具價值。眼眶CT檢查包括水平位、冠狀位、矢狀位，可以準確顯示腫瘤的三維空間位置。其中水平位可以較好的顯示腫瘤大小及形態，而冠狀位則能更好的顯示腫瘤與肌肉、視神經和眼球的比鄰關系等，因此眼眶CT可確診眶內腫瘤的大小和形態，甚至明確性質：光滑、邊界清楚者多為良性；邊界不清、有骨質破壞等多提示為惡性腫瘤。MRI對軟組織顯影好，對骨質不顯影，主要用于軟組織病變、眶內血腫及脈絡膜惡性黑色素瘤的鑒別診斷。手術摘除是老年人眼眶腫瘤的首選治療方法。眼眶解剖特點為眶腔小、結構復雜、內有豐富的血管神經組織，手術視野較小，不易止血、并發癥較多，因此眼眶手術對術者的手術技巧要求較高。現有文獻研究內窺鏡在眼眶手術中的應用，其解決了眼眶手術中存在的手術盲區問題，創傷小，對眶深部止血也有較好的效果，但還未普及臨床。由于老年人的特殊性，還要考慮患者手術的耐受程度，術前應充分評估患者的全身狀況。手術時機的選擇應以早期手術為主，尤其懷疑惡性腫瘤的患者應盡早手術。手術原則為手術入路簡捷、創傷小、術后并發癥少、腫瘤切除完整，此外還應考慮到術后美觀來選擇隱形切口，如結膜切口、下瞼緣切口、上重瞼切口等。手術方式的選擇須考慮腫瘤的部位、性質、大小等多種因素，因此術前影像學檢查是手術方式選擇的重要依據。本研究中眼眶腫瘤摘除方式主要有前路開眶97例（64．24％）、外側開眶39例（25．83％）、內外側聯合開眶10例（6．62％）、眶內容剜除術5例（3．31％）。

前路開眶按切口位置分為：①上瞼皮膚皺襞處切口適合眶內眼球上方的腫瘤，尤其額竇處的囊腫等，選擇此切口應注意保護好提上瞼肌，防止術后上瞼下垂的發生；②上瞼眉弓處切口適合淚腺區腫瘤及眼球后極部之前的腫瘤，該處手術操作空間相對較大，無重要結構，并發癥少；③眶內上方切口多用于眼眶內上方及眼球后極前部的腫瘤，由于該切口相對操作空間更小，應注意避免損傷滑車神經；④下瞼緣處切口適用于眶下方腫瘤，術中應注意保護好下斜肌及眶下神經，該處切口手術操作相對空間較大，切口隱蔽，術后不影響外觀；⑤結膜切口可用于眼球周圍及眼球后極部之前的腫瘤，術中應注意避免損傷相應眼外肌。外側開眶適用于球后肌錐內腫瘤、眶外上方位置較深的腫瘤及眶尖處腫瘤，尤其眶尖部血管瘤大部分與骨膜骨縫粘連較重，不易完整摘除，術中應注意手術技巧，減少術后易出現的如上瞼下垂、視力下降、眼外肌麻痹等嚴重并發癥。內外側聯合開眶適用于眶尖部腫瘤，尤其是視神經內側的腫瘤（即使外側開眶也難以暴露），該手術方式操作復雜，手術途徑遠，損傷較重，易引起視力喪失等嚴重并發癥。對于明確診斷為眶內惡性病變、嚴重影響患者生命的多選擇眶內容剜除術，但因手術創傷大，術后嚴重影響美觀，易給患者心理造成嚴重傷害，大部分患者不能接受，因此對于惡性腫瘤應在完整切除腫瘤的同時，盡量擴大手術；術后隨診，如果復發，則根據患者身體條件再次選擇眶內容剜除術。本組151例老年人眼眶腫瘤術后隨訪過程中最終有20例出現并發癥，主要為眼動障礙、視力下降、上瞼下垂，占13．25％，較文獻報道的37％低，與手術操作輕巧、合理選擇手術方式、減輕組織損傷等有關。有關文獻報道，眼眶腫瘤切除后淚腺上皮性腫瘤最易復發，與本研究結果一致，其中淚腺腺樣囊性癌復發率最高（57．14％），因此對于淚腺腺樣囊性癌患者一旦病理確診應建議患者及時行眶內容剜除術。

國內近年來關于成人眼眶腫瘤的研究報告中，良性病變在71％～82％之間，惡性病變在18％～29％之間。Shield等、張志強等文獻報道老年人眼眶內腫瘤的構成比例與其他年齡組差異較大，其中眼眶內惡性腫瘤的發病率有所增高，其中惡性淋巴瘤的比例最高，與本研究結果一致。本研究結果顯示，151例老年人眼眶內腫瘤中惡性腫瘤的比例為31．79％，仍低于良性腫瘤的68．21％，但高于相關文獻報道兒童的13．16％及普通成人的18％～29％。在48例老年人惡性眼眶腫瘤中，惡性淋巴瘤的發病率最高（17．21％），顯著高于相關文獻報道的普通成人中的10．3％，其次為淚腺腺樣囊性癌（4．64％）、淚腺多形性腺癌（2．65％），而文獻報道成人惡性眼眶腫瘤中淚腺上皮性惡性腫瘤最多，其次為惡性淋巴瘤。此外，本研究中有2例鱗狀細胞癌為肝癌和乳腺癌轉移至眼眶，提醒眼科醫生在臨床診治過程中對于老年人眼眶腫瘤應著重考慮全身情況。

綜上所述，老年人眼眶腫瘤診斷并不困難，手術方式的選擇是關鍵，應熟練掌握眼眶解剖知識，術中精細操作，盡量避免嚴重并發癥的發生。此外，老年人眼眶腫瘤中惡性淋巴瘤、轉移癌較成年組明顯增多，應予以關注。

作者：宋先許孝義單位：山東大學醫學院山東大學齊魯醫院眼科