一、我國全科醫(yī)生制度構(gòu)建的現(xiàn)狀與功能分析

（一）我國全科醫(yī)生制度構(gòu)建的現(xiàn)狀

我國于上世紀(jì)80年代引進(jìn)了全科醫(yī)生理念并逐步獲得了醫(yī)療衛(wèi)生界的廣泛認(rèn)同，政府也在積極推行全科醫(yī)生制度并將其作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）（以下簡稱《意見》）標(biāo)志著我國“新醫(yī)改”的序幕正式拉開?！兑庖姟诽岢隽松罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，即建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并指出要完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要大量的、以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員，因此《意見》指出，要建立可持續(xù)發(fā)展人才保障機(jī)制，完善全科醫(yī)師任職資格制度，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育。全科醫(yī)生是分級診療模式得以建構(gòu)的制度基礎(chǔ)，完善的全科醫(yī)生制度將為全民提供全面的初級衛(wèi)生保健服務(wù)。如何構(gòu)建全科醫(yī)生制度體系，從目前來看，我國仍采取慣常的做法，即通過政府頒布大量的政策性文件來推行該制度。如國務(wù)院于2011年頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），其進(jìn)一步明確了全科醫(yī)生在分級診療中的核心地位?！吨笇?dǎo)意見》從政策層面就全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標(biāo)、培養(yǎng)制度、執(zhí)業(yè)方式、激勵機(jī)制和保障措施等作了總結(jié)和部署，但對于全科醫(yī)生制度中的許多具體問題并未給出明確答案，而是授權(quán)各部委和地方省級政府根據(jù)《指導(dǎo)意見》精神作出具體規(guī)定。由此說明，《指導(dǎo)意見》是建立全科醫(yī)生制度的總動員和宣誓詞，其本身并未就如何建立全科醫(yī)生制度給出規(guī)范性制度建議。對此，各部委聯(lián)合頒布了政策性文件，如《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》、《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》、《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實施意見（試行）》、《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門頒布了《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的指導(dǎo)意見（試行）》。各省級人民政府為貫徹國務(wù)院和各部委政策性文件精神也頒布了政策落實性文件，如《北京市中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《河北省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《重慶市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《山東省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》等。一些地方政府為貫徹省政府的“實施意見”也頒布了相應(yīng)的具體“實施意見”，如《廣州市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《滁州市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《承德市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》等。上述政策性文件說明，我國全科醫(yī)生制度的制定者是政府，政府通過政策性文件“從上到下”推行全科醫(yī)生制度，這是典型的“政策推進(jìn)型”制度構(gòu)建模式。眾所周知，公共政策是政府為實現(xiàn)公共利益和公共目標(biāo)的法制體系之外的決定和行動策略。因此，目前建立我國全科醫(yī)生制度的公共政策還處于法制的外圍。

（二）全科醫(yī)生制度之公共政策的功能分析

不可否認(rèn)，通過政策性文件推行全科醫(yī)生制度在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中具有一定的優(yōu)越性。其一，我國全科醫(yī)生制度還處在嘗試階段，政策本身具有一定的靈活性。盡管全科醫(yī)生理念已經(jīng)引入我國20余年，但制度層面的建設(shè)仍然處于探索階段，既需要借鑒世界各國的先進(jìn)經(jīng)驗，又需要根據(jù)我國實際國情探索制度細(xì)微層面的設(shè)計。政策富于靈活性，對地方政府實施該制度僅具有宏觀指導(dǎo)作用，地方政府根據(jù)文件精神和本地實際再制定具體的實施意見，也符合具體問題具體分析的哲學(xué)原理。其二，全科醫(yī)生制度之公共政策為將該制度真正貫徹到基層提供了“權(quán)力”基礎(chǔ)。全科醫(yī)生制度的推行，其首要職責(zé)在于政府。政府制定符合社會可行性和組織可行性的公共政策來履行自身職責(zé)，也是政府行使國家權(quán)力的一種方式。全科醫(yī)生制度為全民提供全面的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，需要對現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行大幅度改革。例如：將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行“下沉”式調(diào)整，建立大量的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)大量合格的全科醫(yī)生以及建立科學(xué)、合理的全科醫(yī)生激勵和約束機(jī)制等。換言之，只有依靠政府權(quán)力才能將該制度推行到基層，也只有政府才能有效調(diào)動各方面資源，從而高效和快速地構(gòu)建此制度。全科醫(yī)生制度的政策推進(jìn)型策略與我國立法者的立法思維有關(guān)。改革開放以來，立法總是滯后于改革實踐，“先改革后立法”已成為改革與立法關(guān)系的主要思路。也正是在這種“慣行”的立法思路指導(dǎo)下，全科醫(yī)生制度作為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要人力資源制度仍然依靠政策性文件向前推進(jìn)，而沒有選擇通過立法方式來建構(gòu)此制度。

二、全科醫(yī)生制度之公共政策的法制評說

1基于基層公共衛(wèi)生服務(wù)崗位能力課程改革的必要性

目前我國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療兩大部分，其中公共衛(wèi)生服務(wù)包括疾病預(yù)防控制、計劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救采血服務(wù)以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等12個領(lǐng)域。群眾對全科醫(yī)生服務(wù)的需求調(diào)查顯示，95%的調(diào)查者要求，全科醫(yī)生能對疾病的預(yù)防和促進(jìn)機(jī)體健康等方面進(jìn)行健康知識教育；96%的調(diào)查者要求，全科醫(yī)生能進(jìn)行傳染病防治和預(yù)防接種及除四害的工作指導(dǎo)。但我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)包括全科醫(yī)生培養(yǎng)模式“傳統(tǒng)的重疾病臨床治療輕疾病預(yù)防保健的思想嚴(yán)重”，因而造成注重疾病治療，忽略融預(yù)防、治療、保健、康復(fù)為一體的醫(yī)療衛(wèi)生全程服務(wù)，對社區(qū)預(yù)防保健、社區(qū)護(hù)理、社區(qū)健康教育等課程不感興趣，其相關(guān)知識和技能欠缺。為提高基層全科醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)理論知識，國家出臺了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，而就其實踐能力的提高問題還有待進(jìn)一步解決。目前我國的全科醫(yī)學(xué)教育仍處于過渡期，完整的全科醫(yī)學(xué)大學(xué)教育體系尚未形成，沒有與之匹配的全科醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)醫(yī)院。對于全科醫(yī)學(xué)的公共衛(wèi)生服務(wù)實踐能力的教學(xué)實習(xí)方面的研究較少，我們希望通過本次的課程改革來彌補(bǔ)這方面的空缺，努力提高全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生服務(wù)社區(qū)的能力，培養(yǎng)服務(wù)基層“下得去、留得住、用的上”的實用型全科醫(yī)生。

2基于基層公共衛(wèi)生服務(wù)崗位能力的課程內(nèi)容改革

2.1課程改革目標(biāo)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)(全科方向)學(xué)生應(yīng)該滿足基層民眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對從業(yè)人員應(yīng)具有的基層衛(wèi)生服務(wù)的崗位能力要求，滿足衛(wèi)生行政部門對基層衛(wèi)生服務(wù)的要求，滿足國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“十二五”規(guī)劃，醫(yī)藥衛(wèi)生人才的可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)創(chuàng)新能力要求，并能在畢業(yè)后盡快通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)考試，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書。

2.2課程內(nèi)容改革目的與理念

〔摘要〕隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革地推進(jìn)，如何開展家庭醫(yī)生服務(wù)成為當(dāng)下的熱點。引入以人文關(guān)懷為主的敘事醫(yī)學(xué)，成為提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個亮點。通過闡述敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)家庭病床管理中的運用成效，分析敘事醫(yī)學(xué)在家庭醫(yī)生服務(wù)中的作用，提出家庭醫(yī)生在社區(qū)的家庭病床管理中要運用敘事醫(yī)學(xué)從情感上建立醫(yī)者仁心的理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué);家庭醫(yī)生;社區(qū)衛(wèi)生;人文關(guān)懷;家庭病床

隨著基層衛(wèi)生改革不斷推進(jìn)，家庭醫(yī)生制度正在實踐和持續(xù)探索中，而居家養(yǎng)老理念的傳播，使得家庭病床管理在家庭醫(yī)生服務(wù)中的比重不斷增加?！皵⑹隆笔且环N以“講故事”為代表的思維方式。近年來，“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究或敘事醫(yī)學(xué)的文章顯著增多。筆者嘗試借助敘事醫(yī)學(xué)的方法，在家庭病床的診療和管理過程中融入醫(yī)學(xué)人文理念，彌合醫(yī)患知識結(jié)構(gòu)、對疾病認(rèn)知和對疼痛感知方面的視域差異，實現(xiàn)醫(yī)患共情和醫(yī)患對話的視域融合。

1敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展和國內(nèi)現(xiàn)狀

1．1敘事醫(yī)學(xué)起源

敘事醫(yī)學(xué)(narrativemedicine)由美國哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫(RitaCharon)2001年提出，敘事醫(yī)學(xué)指具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動，主要用于探討文學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系，更確切地說是探討文學(xué)敘事能力對于醫(yī)學(xué)的積極意義［1］。二十世紀(jì)九十年代，麗塔·卡倫發(fā)現(xiàn)文學(xué)與醫(yī)學(xué)實踐存在著某種聯(lián)系。她認(rèn)為，技術(shù)日益復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是冷漠的學(xué)術(shù)學(xué)科，是以犧牲患者和醫(yī)生的關(guān)系為代價的醫(yī)學(xué)［2］。敘事醫(yī)學(xué)的價值在于通過疾病的敘事化將患者、疾病、病痛折磨聯(lián)系起來，將生物學(xué)世界和生活世界聯(lián)系起來，使疾病得到闡釋而產(chǎn)生意義，通過將疾病置于生活語境中而賦予疾病以意義、重構(gòu)患者的身份意識［3］。

為認(rèn)真貫徹落實年醫(yī)院工作重點，圍繞“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，全面實施ISO9001－2000質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，不斷加強(qiáng)護(hù)理工作的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面提高，實現(xiàn)“為手術(shù)病人提供優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理、精益求精地配合手術(shù)”這一服務(wù)目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理部有關(guān)精神，結(jié)合我科實際情況，制定護(hù)理管理目標(biāo)及計劃如下：

1、更新護(hù)理管理和服務(wù)理念，提高護(hù)理質(zhì)量。做到以人為本，注重人性化服務(wù)，深入開展好“病人滿意在科室”的活動。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，隨時為病人著想，對病人的病情、手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥等，術(shù)中不予議論。切實轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和工作模式，保證以最佳護(hù)理工作狀態(tài)為病人服務(wù)，滿足病人一切合理的需求，為病人創(chuàng)造溫馨舒適的手術(shù)環(huán)境，達(dá)到病人對護(hù)理工作滿意度≥95%。工作中注重加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不斷提高內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，以便更好的配合手術(shù)，達(dá)到臨床醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)理工作滿意度≥98％。

2、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，保證年事故發(fā)生率為零。制定嚴(yán)格的科室規(guī)章制度，定期組織差錯事故討論分析，針對反復(fù)出現(xiàn)的問題提出整改意見，杜絕差錯事故的發(fā)生。利用晨會、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種形式增強(qiáng)護(hù)士的服務(wù)意識，做到主動服務(wù)，熱情接待，細(xì)心介紹。各項護(hù)理治療操作要與病人打招呼，采用鼓勵性語言，動作輕柔，使患者感覺到親人般的溫暖。

3、嚴(yán)格遵守《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離制度》。進(jìn)一步完善各班工作制度，嚴(yán)格控制人員流動。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內(nèi)感染，做到一人一針一管執(zhí)行率100％，無菌切口感染率≤0.5%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％。

4、做好急救藥械的管理工作，保證急救藥械完好率100%。每班交接時認(rèn)真核對，做到完好備用，帳物相符。加強(qiáng)護(hù)理人員急救知識、搶救工作程序、搶救藥品、搶救儀器的使用等內(nèi)容的培訓(xùn)，達(dá)到人人熟練掌握和應(yīng)用。接到急救病人通知，能在最短的時間內(nèi)迅速開始手術(shù)搶救，并且能敏捷、靈活、熟練地配合搶救工作。

5、根據(jù)《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求，加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫管理，做到書寫認(rèn)真、及時、規(guī)范，與實際護(hù)理過程相符，護(hù)理文書書寫合格率≥95％。

摘要:醫(yī)學(xué)的原理應(yīng)該是決策的依據(jù),但亦應(yīng)視病人的具體情況而定。醫(yī)生的興趣如果只在新技術(shù)上、醫(yī)院的立場如放在經(jīng)濟(jì)利益上,必將損害病人的利益。病人希望治愈疾病、安全、節(jié)省和希望參與決策是合理的,醫(yī)生應(yīng)該站在病人的立場上并幫助病人合理決策。

關(guān)鍵詞:決策,立場,醫(yī)患互動

臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)中最直接服務(wù)于病人的學(xué)科。臨床醫(yī)生們每天的工作很主要的就是決策。診斷的過程中每一步都需要決策:感冒和肺炎都可以發(fā)熱、咳嗽,是否需要查“白分”?要不要“胸透”?上腹不適的病人要不要做胃鏡檢查?還是做CT?以胸悶為主訴的病人是否應(yīng)建議作冠狀動脈造影?治療方案的確立,更明顯是決策的過程:一位高血壓病人應(yīng)用何種降壓藥?慢性乙肝病人是否需要抗病毒治療?急性心肌梗死的病例是作溶栓治療、放支架、還是搭橋?肝癌病人應(yīng)該手術(shù)?還是作射頻治療、介入治療?乃至在社區(qū)工作的醫(yī)生,遇到黃疸病人是否皆應(yīng)轉(zhuǎn)傳染病院?在急癥室值班的醫(yī)生處理一位高熱的病人是不是必定要輸液?等等,無不是在進(jìn)行著決策。

決策人是醫(yī)生、醫(yī)院里的或是診所里的醫(yī)生,決策的受益人是病人,決策的過程應(yīng)該依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理。醫(yī)院里的醫(yī)生,依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理,做出有益于病人康復(fù)的決策。事情本身并不復(fù)雜。問題是在這個決策的過程中,作為決策主體的醫(yī)生應(yīng)該站在什么立場上行事。

1醫(yī)學(xué)的、醫(yī)生的、醫(yī)院的和病人的立場

無論古今中外,在傳統(tǒng)上醫(yī)學(xué)原理是決策的依據(jù),即醫(yī)生站在醫(yī)學(xué)的立場上決策。醫(yī)學(xué)的原理是科學(xué)的,站在醫(yī)學(xué)的立場上決策當(dāng)然是對的。不過,在現(xiàn)實生活中,事情是復(fù)雜的,醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷和治療,如果只從醫(yī)學(xué)本身的立場出發(fā),有時也是有問題的。從醫(yī)的人從踏進(jìn)醫(yī)科學(xué)校之日起,往往對從事醫(yī)學(xué)事業(yè)有一種自豪感,對醫(yī)學(xué)作為一種治病救人的科學(xué)有一種崇敬的心情,并且認(rèn)為行為本身的特征就決定了它的道德指向。醫(yī)療既是為了病人,則不論后果如何,都是道德的[1]。比如在臨床醫(yī)療中,對腫瘤的擴(kuò)大根治、超根治術(shù),目的是徹底清除腫瘤,動機(jī)無疑是良好的,但術(shù)后病人器官功能障礙、免疫功能損傷,未必對病人是有利的。維持一個植物人已無生命價值的個體生命,可能對其家庭是不幸的。一個成功把握不大,而又可能嚴(yán)重影響其家庭經(jīng)濟(jì)生活的手術(shù)也許應(yīng)該放棄。也就是說在日常的醫(yī)療工作中只是站在醫(yī)學(xué)本身的立場上行事,常常是不夠的[2]。