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醫(yī)療保險管理辦法范文第1篇

第二條住院申報程序。參保人員患病須到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的由主治醫(yī)生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫(yī)療保險證，市社保局申報批準(zhǔn)后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費(fèi)的不予辦理住院申報，不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三條住院費(fèi)用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員所發(fā)生的住院費(fèi)用由參保人員和社保局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險政策規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個人應(yīng)自負(fù)的比例，參保人員出院時直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費(fèi)用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結(jié)”辦法與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過年審簽定服務(wù)協(xié)議書，引入競爭機(jī)制，實行動態(tài)管理。

第四條分級定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年出院患者平均費(fèi)用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費(fèi)用，合理確定結(jié)算管理辦法實施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費(fèi)用，剔除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費(fèi)用后，核定與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人次的住院費(fèi)結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

第五條統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

1凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》藥品費(fèi)用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條統(tǒng)籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫(yī)療保險費(fèi)用，按月?lián)芨妒猩绫＞郑皇猩绫＞职唇Y(jié)算程序與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報上月出院人員的住院醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表》住院費(fèi)用結(jié)算單》并附住院人員的醫(yī)療保險證》住院費(fèi)用清單，由市社保局審核后，5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%剩余10%定額根據(jù)每半年對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的按實際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)給予獎勵；實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%對超過部分社保局支付50%定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第八條統(tǒng)籌基金在支付住院費(fèi)用時設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自付。

一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

二）超出最高支付限額費(fèi)用由大額醫(yī)療保險補(bǔ)助。

第九條起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負(fù)擔(dān)一定比例確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)15%特殊檢查和治療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)20%其余計入醫(yī)療費(fèi)總額。

第十條住院費(fèi)用的審核方法。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險政策的專門人員負(fù)責(zé)核算參保患者所發(fā)生的住院費(fèi)用，按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫各種表格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備微機(jī)對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問參保患者時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進(jìn)行處罰。

第十一條按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費(fèi)用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費(fèi)，按上述辦法報銷。

醫(yī)療保險管理辦法范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 檔案管理 措施

醫(yī)療保險就是人們在受到傷害或者重大疾病之后，國家給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，它是我國社會保障中的一個重要組成部分。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我國醫(yī)療保險工作也得到了充分的發(fā)展，在保障人們權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療保險檔案就是參保人真實情況的一種記錄，不僅是醫(yī)保工作的重要依據(jù)，也是關(guān)系人們利益的一個重要檔案。因此，在社會發(fā)展新時期，我們一定要高度重視醫(yī)療保險檔案管理工作。

一、醫(yī)療保險檔案管理的重要性

在醫(yī)療保險工作中，檔案管理工作非常重要，具體來說，它的重要性主要表現(xiàn)在以下幾個方面。第一，檔案管理有利于促進(jìn)醫(yī)療保險的改革發(fā)展。檔案管理是醫(yī)療保險工作中一項基本都是業(yè)務(wù)，對醫(yī)療保險的發(fā)展具有重要作用。因此，在社會發(fā)展新時期，我們不斷提高檔案管理水平，有利于推動醫(yī)療保險的改革發(fā)展，使它更好地為人們提供服務(wù)。第二，檔案管理有利于提高醫(yī)療保險工作效率。在日常工作中，檔案管理工作就是對新業(yè)務(wù)資料進(jìn)行收集和整理，對已完成業(yè)務(wù)的資料進(jìn)行完善和總結(jié)，可以為保險工作的有序開展提供一定的數(shù)據(jù)信息依據(jù)。因此，加強(qiáng)檔案管理管理可以提高保險的工作效率。

二、醫(yī)療保險檔案管理中存在的問題

目前的醫(yī)療保險檔案管理中還存在一些問題。具體來講，這些問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。第一，對檔案管理的重視程度不夠。在現(xiàn)實中，由于醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)和員工缺乏對檔案管理的深入認(rèn)識，沒有意識到檔案管理的重要性，從而在日常的工作中不夠重視檔案管理工作，導(dǎo)致檔案管理工作混亂。第二，檔案管理人員業(yè)務(wù)水平較低。醫(yī)療保險檔案管理工作是一項具有專業(yè)性的業(yè)務(wù)，需要高水平的專業(yè)人員進(jìn)行管理。但是，從現(xiàn)實中來看，由于缺乏教育培訓(xùn)，一些醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作人員的技術(shù)水平較低，已經(jīng)不能很好地適應(yīng)新時期的現(xiàn)實發(fā)展需要。第三，檔案管理方法落后。在經(jīng)濟(jì)社會大發(fā)展的時代背景下，我國醫(yī)療保險業(yè)得到了迅速發(fā)展，醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)量不斷增多，這也就增加了檔案管理的難度。面對這種狀況，醫(yī)療保險檔案管理要借助于先進(jìn)的技術(shù)手段，提高工作效率。但是，很多單位仍是以人工管理為主，對計算機(jī)等的利用程度不夠，造成管理效率低下，浪費(fèi)了大量的人力和時間。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險檔案管理的措施

針對目前我國醫(yī)療保險檔案管理中存在的一些問題，我們必須采取一些措施加強(qiáng)檔案管理，不斷提高檔案管理水平，以適應(yīng)新時期醫(yī)療保險發(fā)展需要，具體措施如下。

1.高度重視檔案管理

高度重視檔案管理是保證檔案管理工作順利開展的基礎(chǔ)和前提條件。具體來講，在日常管理工作中，要加強(qiáng)對檔案管理重要性的宣傳和教育，使領(lǐng)導(dǎo)和員工都認(rèn)識到它的重要作用，從而在具體工作中高度重視，做好檔案管理中的每項業(yè)務(wù)，不斷提高檔案管理水平。

2.提高工作人員的技術(shù)水平

針對目前檔案管理工作人員技術(shù)水平較低的問題，我們要加強(qiáng)對他們的教育培訓(xùn)。在教育培訓(xùn)中，一方面讓他們掌握基本的法律法規(guī)和專業(yè)業(yè)務(wù)知識，不斷提高他們的專業(yè)技能，以應(yīng)對紛繁復(fù)雜的工作任務(wù);另一方面要加強(qiáng)對他們的思想教育工作，端正他們的工作態(tài)度。總之，通過教育培訓(xùn)工作的開展為檔案管理打造一支高素質(zhì)和高水平的人才隊伍。

3.改善檔案管理工作方法

我們要利用各種先進(jìn)技術(shù)改善檔案管理工作方法。比如，在醫(yī)療保險檔案管理中，一方面我們要加大微機(jī)設(shè)備的投入，從而為各種先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用提供必備的硬件設(shè)備。另一方面我們要注重各種技術(shù)的應(yīng)用和軟件的開發(fā)，建立一個完善的檔案管理工作系統(tǒng)和平臺。總之，通過改進(jìn)檔案管理工作方法，從而實現(xiàn)對檔案檢索、統(tǒng)計以及借閱等管理的自動化，大大提高了檔案管理的工作效率。

4.完善檔案管理制度

我們要從實際情況出發(fā)，依據(jù)《檔案法》和《保密法》等，建立健全檔案管理制度。這樣，在具體的檔案管理工作中，檔案的收集、存檔、保管、整理以及移交等都有章可循，形成一個清晰的工作流程，既提高了工作效率，又保證了檔案管理的質(zhì)量。

四、結(jié)束語

綜上所述，檔案管理作為醫(yī)療保險工作中的一部分，在促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展方面具有不可替代的作用。但是，從檔案管理現(xiàn)狀來看，目前的檔案管理工作由于受到資金、人員以及技術(shù)等多方面因素的制約，還存在不少問題。鑒于此，在今后的檔案管理工作中，我們要從思想上、工作人員、管理方法以及管理制度等多方面努力，不斷提高檔案管理水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]張春海.淺析醫(yī)療保險檔案管理[J].勞動保障世界（理論版），2013，02（10）：96-97.

醫(yī)療保險管理辦法范文第3篇

    第二條  本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

    第三條  處方外配是指參保人持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點零售藥店購藥的行為。

    第四條  審查和確定定點零售藥店必須遵循以下原則：

    （一）保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；

    （二）引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；

    （三）方便參保人就醫(yī)后購藥和便于管理。

    第五條  定點零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：

    （一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)有關(guān)部門年檢合格；

    （二）嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，并達(dá)到藥品營業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；

    （三）嚴(yán)格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務(wù)的管理人員；

    （四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價管理部門制定的藥品價格政策和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

    （五）具有與所經(jīng)營藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員，并保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業(yè)人員必須持有市級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證；

    （六）能按照基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)），具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；

    （七）具備《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時不間斷提供服務(wù)；

    （八）經(jīng)營地址應(yīng)相對固定，不得隨意變更。經(jīng)營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

    第六條  醫(yī)療保險制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險的，不能列入基本醫(yī)療保險定點的零售藥店。

    第七條  定點零售藥店審定程序：

    （一）申請資格

    符合定點零售藥店的基本條件，并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的零售藥店，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》，并提供以下資料：

    1、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本；

    2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料及復(fù)印件；

    3、基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單；

    4、上一年度基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)收支情況表；

    5、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

    6、藥店的各項管理制度和服務(wù)程序。

    （二）資格審查和確定

    勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請和按規(guī)定提供的資料，會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門對零售藥店的定點資格進(jìn)行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點零售藥店資格證書》。

    （三）簽訂協(xié)議

    由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算以及藥費(fèi)審核與控制等，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1  年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人。

    （四）公布掛牌

    已簽訂協(xié)議的定點零售藥店由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標(biāo)牌樣式，由勞動保障行政部門統(tǒng)一訂制。

    第八條  參保人住院期間在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的處方藥品時，必須憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。配藥時處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

    第九條  定點零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴(yán)格按處方的用藥量進(jìn)行銷售。

    第十條  定點零售藥的醫(yī)療保險管理人員，應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點零售藥店各項管理工作，對外配處方要單獨(dú)建帳、分別管理。定點零售藥店要按時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送《基本醫(yī)療保險外配處方費(fèi)用月度統(tǒng)計表》等有關(guān)資料。

    第十一條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對定點零售藥店外配處方的情況和費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核。定點零售藥店有義務(wù)提供與配藥審核費(fèi)用相關(guān)的全部資料。

    第十二條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算辦法，按月及時與定點零售藥店結(jié)算購藥費(fèi)用。對違反規(guī)定配藥的費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

    第十三條  勞動保障行政部門要會同藥品監(jiān)督管理、物價、醫(yī)藥等有關(guān)部門，加強(qiáng)對定點零售藥店服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門視不同情況，可責(zé)令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

    第十四條  對定點零售藥店的資格實行年檢制度，年檢時由定點零售藥店提供以下資料：

    （一）年檢申請表；

    （二）《定點零售藥店資格證》；

    （三）開展基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié)；

    （四）有關(guān)醫(yī)療保險的財務(wù)資料；

    （五）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所規(guī)定的其它資料。

    第十五條  未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點零售藥店，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度內(nèi)取消其定點資格，并向社會公布。

醫(yī)療保險管理辦法范文第4篇

一、定點藥店的現(xiàn)狀

錦州市自2001年正式啟動醫(yī)療保險后，從最初的五家定點藥店發(fā)展到二百多家定點藥店，幾乎遍布錦州市城區(qū)各條街道。定點藥店與醫(yī)療保險管理中心進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，每月6-10日拔付上月購藥費(fèi)的90%，另10%作為保證金。2012年累計購藥357萬人次，實際發(fā)生購生購藥費(fèi)1.6億元。

二、定點藥店存在的主要問題

由于實行醫(yī)療保險制度后，持醫(yī)療保險卡購藥的人越來越多，醫(yī)療保險基金支出額也越來越大。在利益的趨使下，有些商家為了增加收入，經(jīng)常進(jìn)行一些違規(guī)操作。歸納有以下幾點：

（一）使用醫(yī)療保險卡支付非目錄藥品。商家為了增加收入，經(jīng)常冒著被處罰的風(fēng)險允許參保人員用醫(yī)療保險卡購買目錄外藥品、針劑、保健品、兒童藥品、化妝品、日用消費(fèi)品等。

（二）外配外方管理不盡如人意。有些藥店沒有處方和非處方管理制度，商家為了多賣藥，甚至在顧客沒有處方的情況下也外賣處方藥，存在著外配處方管理混亂、外配處方不全甚至沒有的現(xiàn)象。

（三）醫(yī)療保險政策掌握不實。一些藥店的工作人員對醫(yī)療保險政策規(guī)定掌握太少，甚至有的藥店經(jīng)理對醫(yī)療保險的管理制度、職責(zé)的內(nèi)容也不清楚。雖然醫(yī)療保險的管理制度上墻了，但只是一種擺設(shè)，沒有起到應(yīng)有的作用。

（四）數(shù)據(jù)付送不及時。由于種種原因，有些藥店傳送數(shù)據(jù)不及時，致使醫(yī)療保險管理中心新數(shù)據(jù)傳送不下去。

（五）藥品目錄對照不準(zhǔn)確。少數(shù)藥店對新增加的藥品沒有按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行藥品對照，導(dǎo)致不能使用醫(yī)療保險卡購買新增加藥品。

（六）不給參保人員打印購藥明細(xì)。

三、定點藥店管理的難點

為了加強(qiáng)對定點藥店的管理，市人社局出臺相應(yīng)的管理辦法，我們醫(yī)療保險管理中心根據(jù)有關(guān)管理辦法，與定點藥店簽訂了服務(wù)協(xié)議，并且制定了考核辦法 。通過日常檢查、日常抽查、年終檢查、年末考評等檢查，對定點藥店進(jìn)行監(jiān)督，在實際工作中仍存在一些難點問題：

（一）人員少，任務(wù)重。定點藥店的管理是醫(yī)療保險管理工作中重要工作之一，面對全市二百多家定點藥店，只有增加有較強(qiáng)工作責(zé)任心的管理人員加強(qiáng)對定點藥店監(jiān)督檢查，才能更好地監(jiān)控劃卡支出額。

（二）計算機(jī)信息系統(tǒng)不完善。目前，我市參保人員醫(yī)療保險卡丟失后，雖然掛失了，但信息不能馬上傳到各定點藥店，只有在第二才能傳送下去。導(dǎo)致醫(yī)療保險卡丟失后，短時間內(nèi)被別人拾到可以繼續(xù)購藥。還有一種現(xiàn)象，也是由于數(shù)據(jù)傳送不及時，導(dǎo)致醫(yī)療保險卡在短時間內(nèi)可以透支。

四、加強(qiáng)定點藥店管理的幾點想法

（一）細(xì)化服務(wù)協(xié)議，從根本上規(guī)范定點藥店。雖然醫(yī)療保險管理中心與定點藥店簽訂了服務(wù)協(xié)議，但定點藥店的違規(guī)行為仍有發(fā)生，細(xì)化定點藥店的服務(wù)協(xié)議，建立獎懲機(jī)制，規(guī)范定點藥店的服務(wù)行為，保證定點藥店的規(guī)范操作，對藥費(fèi)支出具有較強(qiáng)的調(diào)控作用。

（二）完善醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。為了保障參保人員的合法權(quán)益，為了防止基金流失，數(shù)據(jù)應(yīng)能夠立即傳送到各定點藥店和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自掛失后，醫(yī)療保險卡不能再使用，直到醫(yī)療保險卡解掛；其次定點藥店在每月結(jié)算時提供的月購藥清單，應(yīng)按人次詳細(xì)列清購買藥品名稱、數(shù)量、廠家、價格等事項。

（三）嚴(yán)格審核，確保醫(yī)療保險基金合理支出。各定點藥店在每月結(jié)算時，要嚴(yán)格審核藥品售出名稱與用量，看是否合理，確保醫(yī)療保險基金合理支出。

醫(yī)療保險管理辦法范文第5篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)

基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)我國國情出臺的一項重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革和實施的最主要載體，也是醫(yī)療保險制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進(jìn)，我國各地的醫(yī)療保險工作得到了良好的發(fā)展，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理使用醫(yī)療保險基金，本文通過對醫(yī)療保險管理以及醫(yī)療保險的環(huán)節(jié)控制進(jìn)行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時也是醫(yī)院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險的管理組織機(jī)構(gòu)需要有多個醫(yī)院部門進(jìn)行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實施過程中一定要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理條例，從而防止醫(yī)保基金不合理使用。現(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對于促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠(yuǎn)的影響。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；同時設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進(jìn)行具體實施。在進(jìn)行實際的醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)與各個科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進(jìn)行，各項措施以及制度能夠順利推進(jìn)。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進(jìn)，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機(jī)構(gòu)，然后還要與其他多個部門進(jìn)行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實。

二、強(qiáng)化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)

醫(yī)療保險政策是關(guān)系國計民生的大事，醫(yī)療保險的實施力度與執(zhí)行力度受到社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會嚴(yán)重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強(qiáng)相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項會議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進(jìn)行，從而提升相關(guān)人員對于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對于醫(yī)保政策的了解，同時還可以為廣大參保患者宣傳現(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報銷。隨著醫(yī)保政策的推進(jìn)，醫(yī)保知識的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評。同時，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費(fèi)用報銷比例、費(fèi)用報銷流程等在顯著位置進(jìn)行公示。從而使全院工作人員提升對于醫(yī)療保險政策的認(rèn)識，進(jìn)而將醫(yī)保政策的知識應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。

三、環(huán)節(jié)控制的分析

醫(yī)療保險的推進(jìn)和實行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國隨著醫(yī)療保險政策的不斷推進(jìn)與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國范圍的醫(yī)療保險制度。在醫(yī)保政策的推進(jìn)過程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強(qiáng)醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進(jìn)當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對于維護(hù)參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)保基金安全以及提升醫(yī)院的管理水平都具有有效的推動力。在醫(yī)保實施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參保患者住院身份的真實性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對參保患者住院期間發(fā)生的自費(fèi)藥品、治療、檢查等知情同意情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，維護(hù)患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對住院病歷進(jìn)行再審核，除對醫(yī)囑收費(fèi)進(jìn)行核實以外，還對自費(fèi)項目告知情況進(jìn)行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報銷的真實性和準(zhǔn)確性。確實維護(hù)患者合法權(quán)益。同時對減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費(fèi)項目使用比例，確保醫(yī)保基金使用科學(xué)安全，有著深遠(yuǎn)的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施，建立針對醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)保服務(wù)的動態(tài)監(jiān)管，要對醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進(jìn)意見。通過這些數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)療物價的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對部分多收費(fèi)、亂收費(fèi)的情況進(jìn)行處理和改善，嚴(yán)格按照相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并且對于收費(fèi)的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強(qiáng)化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。

四、結(jié)束語

在我國大力推進(jìn)醫(yī)療保險制度的背景下，對于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對其進(jìn)行探索和研究，需要加強(qiáng)醫(yī)院與各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進(jìn)行處理和改善。管理人員要積極推進(jìn)醫(yī)保進(jìn)程，認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個全新的發(fā)展階段。

參考文獻(xiàn)

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