醫保工作存在的風險點
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醫保工作存在的風險點范文第1篇
關鍵詞：公立醫院；財務風險；風險控制；審計監督
基于我國醫療事業的持續發展背景下，醫療機構數量逐漸增加，眾多民營醫院也得到了良好的發展機會，不斷擴大經營規模，醫療行業的競爭更為激烈，給公立醫院的發展帶來了一定影響。而醫療服務從賣方市場轉變為買方市場，醫院財務風險加劇。公立醫院財務風險主要由外部因素和內部因素導致，如取消藥品加成、醫保結算方式變更等外部政策調控風險，以及內部審計監督不到位、預算執行力不足、缺乏完善成本管理制度等內部控制不到位帶來的風險。基于此，公立醫院需要結合相關規定，踐行配套的規章制度，發揮財務管理作用，做好醫院收入與支出的管理工作，規避經營風險與財務風險，優化財務內控機制，獲得真實準確的會計信息，充分體現醫院內部資源的使用效益。
1.取消藥品加成帶來的風險隨著新醫療體制的改革，取消藥品加成政策給醫院帶來了一定的經濟壓力。醫藥分開屬于新型醫療體系建設的關鍵內容，最核心的就是避免出現以藥養醫的情況。基于新醫改推進的背景下，藥品加成取消，更加適應新時期環境發展趨勢，規范化使用臨床用藥。隨著國家人均收入水平的提升、醫保全覆蓋，居民更加關注身體健康情況，患者數量也不斷增加，在增加醫療支出成本的情況下，取消藥品加成，不僅減少了醫院的收入，也對醫院收入結構提出了改進的要求。取消藥品加成之后，得不到有效的補償機制，醫院往往存在入不敷出的情況。取消藥品加成以后，會對公立醫院的收支平衡產生一定的影響，導致醫院面臨經營風險。2.醫保結算對醫院資金鏈的影響在實施全民醫保以后，來自醫保收入的占比逐漸增加。醫保支付不是實時支付，有一定的周期，會導致公立醫院的現金流困難，可能引發醫院現金流風險。公立醫院與醫保中心對接的過程中，若出現斷檔的情況，會導致醫院資金方面臨較大的壓力，增加財務風險。醫保結算方式的改變也會使公立醫院產生財務風險，目前大部分公立醫院的醫保結算方式已經由傳統的按比例報銷改為DRGs付費。傳統的醫保付費方式，醫療費用的風險主要由醫保機構和患者承擔，DRGs付費方式下，醫保結算機構將費用風險轉嫁至公立醫院，超出醫保預付費的醫療費用，醫院無法從醫保基金中取得補償。3.信息化建設對資金流動環節監控不足醫院在財務信息化建設的環節中，存在資金流動環節監督不到位的情況。公立醫院沒有落實統一的財務數據標準、信息源、信息編碼也存在缺乏規范性的情況，使得醫院內部缺乏配套的信息資源共享機制，不利于提升財務數據使用效率。醫院沒有建立完善的財務數據監督平臺，無法對財務收支環節進行把控與動態化監督，若發生風險問題無法及時預警，還可能存在疏漏，無法對內部資金進行合理化的分配與使用，甚至引發一系列的財務風險。4.成本控制風險公立醫院的領導層大多來自臨床一線，更加關注提升醫療服務，存在對財務管理重視度不足的情況，甚至忽視成本核算的重要意義，存在對成本核算認知有誤區的情況，無法保證整體工作效率，對成本管控風險評估不到位。雖然醫院已經建立了相應的管理制度，但是許多公立醫院都沒有根據規章制度辦事，對于成本消耗管控不力，成本控制效果比較差。在開展成本分析工作的過程中，有些成本項目記錄不完整，導致成本分析結果不準確、不全面，不能形成有效的參考價值。
二、公立醫院財務風險基本成因
1.公立醫院財務風險外部原因主要來自政策風險，就是地方與國家政策改革而引發的風險問題。在醫療體制改革深入的條件下，政策變化容易引發一系列的風險問題。政策風險具有強制性特點、不可預測性。政府在出臺全新物價政策之98財務管理前，如果有疏漏的部分，就可能出現較為惡劣的事故。一旦形成了規定就需要遵守，需要根據各項規章制度執行，否則會打亂醫院原有的規劃，甚至出現許多不確定因素。公立醫院因取消藥品加成減少的收入，補償機制主要是提升部分醫療服務價格、財政專項資金補助，但是缺口仍然較大，公立醫院仍然需要承擔大部分損失。醫保付費方式的改變，可以對醫療費用進行總控，醫保結算機構按照DRGs付費，超出定額部分將由醫院承擔，減少了醫保結算機構的付費風險，但是加大了公立醫院的財務風險，醫療費用的回收不確定性增強，超出DRGs付費標準的醫療費用也將會形成醫院的損失，因此新的醫保結算方式對醫院成本控制提出了更高的要求。2.公立醫院財務風險內部原因（1）資金流動環節的安全性。公立醫院的實際收入主要來源于住院和門診，資金流入環節的管控，關鍵就是門診收費、住院收費管控。現階段，移動支付方式相對來說較為方便，逐漸被醫院廣泛利用。引入的第三方支付平臺、與HIS進行數據交換，可以保證財務收費結算的準確性與合理性，但由于網絡傳輸、系統不完善等問題，HIS收入報表階段金額、移動支付平臺、銀行流水額也可能存在一定的差異。而移動平臺存在交易到賬不及時、特殊原因退費等因素，會導致財務對賬面臨較大的困難。（2）信息化條件下財務控制主體變化。在實施信息化管理以后，財務控制模式產生一定的變化，財務控制主體也從財務人員，轉變為計算機系統。而軟件自身設計缺陷，系統與會計核算相互脫節，則會導致醫院面臨財務隱患問題。此外，會計人員沒有熟練地掌握信息化技術與知識，直接會對軟件設計、軟件測試與使用的監督作用產生一定的影響。所以，利用信息化加強控制力度，也是財務控制的難點。（3）公立醫院對成本控制不夠重視。從公立醫院的實際成本費用進行分析，其中日常公用支出的占比較大。在醫院的改革發展階段，管理層對這類費用支出的重視度不足，沒有對支出進行有效的管理與控制，也沒有引入配套的信息化系統，實現業務活動與財務活動的融合，也沒有貫徹精細化的成本控制理念，進而在一定程度上影響公立醫院獲得的效益。
三、公立醫院財務風險及控制思路
1.優化醫院收入結構以應對政策變更風險醫療改革的內容包括取消藥品加成、更改醫保支付方式等，醫改的目的是實現醫療資源合理配置，減輕患者負擔。面對政策的變更，公立醫院應當采取一定措施以應對。對大型檢查項目收入進行控制，適當提升手術、治療等臨床服務費的收入都是有效手段。公立醫院還應當對藥品采購進行全局性監控，對支付政策進行調整，并對薪酬制度進行改革，引導醫療機構規范化用藥。公立醫院要根據診療規范指南、醫療服務價格基本標準，對醫院的收費項目進行規范化管理，并減少不合規、不合理的醫療收費。重點對護理、治療、手術等服務收入進行觀察，并對檢查收入進行把控，適當地減少藥品收入、衛生材料實際占比。另外，適當增加醫療服務項目，實現項目拓展目標，提升醫務人員的綜合水平，優化醫院的實際收入結構，提供高質量的醫療服務。2.健全財務風險預警機制在公立醫院的運營發展階段，要想避免財務風險問題發生，要立足于醫院的基本情況，做好財務信息的收集以及分析工作。在設置科學化風險預警指標體系的同時，建立與完善財務風險監督體系。公立醫院的流動資產大多包括貨幣資金、藥品器材等，所以在財務風險預警的環節中，需要從以下幾個角度入手。第一，促進流動資產的順利周轉，并有效提升資產實際使用效率。第二，合理化利用醫院信用、流動性負債等，直觀體現負債財務杠桿效應，從多元化渠道補充流動資金。第三，相關人員要利用長期負債，優化醫院醫療設備，確保醫院可以在多變的市場環境中占據穩固地位。財務人員要盡早了解財務風險蘊藏的風險因素，還需要做好全面的風險評估以及監督管控工作，保證財務改革環節監督控制到位。結合公立醫院的基本情況，提出配套的科學化風險防范預案，從根源上規避經營風險、財務風險問題發生。3.保證資金流動環節安全，提高財務風險意識要想確保資金流動環節的安全性，醫院就需要促進內控風險預警體系的建設活動，還需要從財務數據處理、收款數據監測、服務窗口、體系安全等方面，開展全局性的監督控制工作。若發生了問題，系統則可以進行及時預警，相關人員會提出配套的管控策略，確保資金使用的安全性。另外，對于各項支出來說，需要根據預算審批金額順利執行。在面臨財務風險問題的時候，需要提出科學化的風險規避方法，領導層發揮帶頭引導作用，形成良好風險意識，促進公立醫院的長效穩定發展，并對外部風險進行預測與總結。現階段，公立醫院最主要的風險就是經濟環境風險、市場環境風險、國家政策等，需要對其進行探究，對醫院管理策略、局部規劃進行調整，需要適當增加醫院的資金儲備，切實提升醫療資源的使用效率。4.建立完善的內部控制制度第一，做好公立醫院應收賬款管理工作，并且協調各個科室對產生的醫療欠費進行及時催收，對醫療欠費的回收與科室收入進行考核。第二，定期做好公立醫院固定資產、衛生材料的盤點以及清查工作，需要在最短的時間內發現財務管控環節中的薄弱問題，提出相應的解決策略，并確保醫院資產的安全性以及完整性。第三，從財務部門、醫院管理層角度入手，促進專業水平與服務質量互相融合，從多元化方面做好醫務人員的管理工作。第四，在實際管理環節中，物資管理部門需要對固定資產設備、資產進行抽查，并保證賬實相符。對于價值比較高的醫療設備來說，應當安排專門人員做好維護工作，還需要建立基本責任追究制，及時找到相關負責人，降低醫院的經濟損耗。5.加強預算管理工作公立醫院在實際運營發展階段，要以預算管理工作作為關鍵的突破口，以提升使用效率作為核心目標，確保醫院收支平衡性，發揮出內部資源的實際使用效益。做好預算管理工作的前提，要引入合理化的管控手段，確保預算編制工作順利開展。財務人員結合醫院的近幾年運營發展情況，全面分析收入增減原因，對下一年度收入支出做出預判，再加上醫院各科室的配合，共同制定出下年度資金預算，特別是固定資產的購置，應當充分進行可行性論證，進行市場調查。對于預算編制階段來說，需要開展合理化、科學化的預算編制工作，以此有效地滿足多項支出的需求，落實預算管理目標。6.利用信息化技術加強財務內控管理我國的信息技術發展速度較快，公立醫院在實際的財務內控管理階段，合理利用信息技術，可以有效提升內控管理效率與質量。第一，公立醫院需要建設配套的內控平臺，還要保證關鍵數據信息能整合在統一的信息化平臺中，并做好全面的財務分析把控工作，避免因為人為核算錯誤帶來經濟損失。財務管理人員要立足于公立醫院基本情況，建立安全性較高的信息管理系統。第二，定期維護公立醫院的財務管理硬件設施，還要促進系統的穩定運行。第三，開展醫院財務人員的電子化操作培訓工作，確保其掌握現代化信息技術，促進會計核算與監督工作順利開展，避免產生不必要的經營風險、財務風險。7.強化審計監督工作公立醫院強化內部審計監督工作，需要從內部審計、外部審計等角度入手，并促進專項審計流程、常規審計流程的緊密融合。對于內部監督工作進行分析，促進審計部門參與公立醫院項目審計工作中，確保核查與監督工作順利開展，確保內部審計剛性與獨立性，由公立醫院領導層直接管控。外部監督工作，主要就是審計部門、稅收部門、第三方審計機構等做好公立醫院經營活動的監督工作，避免產生的風險問題。采用內部審計以及外部審計融合的方式，開展全面審計工作，使得公立醫院建立完善的內控體制。在內部審計的環節中，如果醫院運營存在風險問題，就需要明確基本責任，并從根源上解決存在的問題，實現公立醫院戰略發展目標。
四、結語
在公立醫院的持續改革與推進過程中，可能面臨多層面的風險問題與挑戰。要想實現穩定長效發展目標，就要做好內外風險管控的工作，避免不可控風險問題發生。基于此，醫院需要將財務管理模式從被動轉變為主動，還需要做好事前的預防與事后的處理工作，建立完善的風險管控機制，做好各個環節的把控工作，減少財務風險帶來的運營損失。公立醫院需要立足于實際情況，對未來可能發生的風險進行預測，還需要提出已發生風險的補救工作，保證醫院硬件設施與軟件設施建設到位，將先進信息化系統的效用發揮到最大化，進而實現不利影響最小化的目標，保證風險控制到位，為公立醫院創造更高的經濟效益與社會效益。
參考文獻
1.黃圳林，陳玥，曾耀有，等.新形勢下公立醫院財務風險管理研究.中國鄉鎮企業會計，2020（08）.
2.平迪.基于內部控制框架的公立醫院財務風險探究.中外企業家，2020（02）.
3.周敏，章倩.公立醫院財務風險管理的問題及對策研究.江蘇衛生事業管理，2019（10）.
4.梁曉紅.基于內部控制框架的公立醫院財務風險分析.財會學習，2018（32）.
醫保工作存在的風險點范文第2篇
關鍵詞：醫療保險基金 財務管理 措施
醫療保險基金（以下簡稱“醫保基金”）作為社會保障體系的重要組成部分，關系到城鄉居民的生命健康和生活質量，影響社會的和諧與穩定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則基礎上，完善醫保基金財務管理制度，加強醫保基金預算管理，保證基金安全完整、平穩運行具有十分重要的意義。本文就當前醫保基金財務管理存在的問題及措施進行探討，
一、醫保基金財務管理存在的問題
（一）基金管理程序復雜、難度大
目前，社會醫療保險包括城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫保基金在征繳、管理、發放過程中需要涉及人社、財政、衛生（包括定點醫療機構及零售藥店）、金融、審計等多部門、多環節，由于管理工作缺乏協調，信息資源共享不足，直接導致醫保基金收、支、管工作流程不順暢，加大了醫保基金的管理難度。
（二）基金管控制度不健全、欠規范
醫保基金相關業務科室分工、權責不明確，管理單位內部審計不重視，經辦機構風險防范意識薄弱，制度不健全，甚至會出現少數經辦人員違規操作現象。醫療機構出于自身利益考慮，往往會給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過度的醫療服務，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫保卡使用缺乏約束機制，存在不規范現象，如無醫保者冒用醫保卡就診，在職者借用退休人員的醫保卡就診，甚至出現全家共享一張醫保卡的情況，使有限的醫保基金被冒用、占用，造成醫療費用不合理上升，給醫保基金帶來不必要的損失。
（三）醫保基金增值效益低，未實現效益最大化
當前，醫保基金實現保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫保基金未列入財政補助范圍，因此僅僅依靠其自身運行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫保基金采取統籌基金和個人賬戶相結合的籌資模式，而參保單位特別是私營企業由于經濟利益因素，繳費的積極性不高，加上當前務工人員對醫療保險的認識不足，直接導致基金收繳比較被動，拖欠現象較為嚴重，直接影響了醫保基金的收支平衡和保值增值，未實現基金的效益最大化。
（四）基金財務人員綜合素質缺乏，財務管理職能不到位
醫保經辦機構一般對基金財務管理工作都比較重視，能選派一些責任心強的財務人員進行基金管理，但就綜合素質而言，專業型、復合型的人才比較匱乏，部分財務人員滿足于本職工作的完成，缺乏風險與創新意識，一定程度上制約了醫保基金財務管理的水平。另外，醫保基金財務管理工作仍停留于記賬、報賬、算賬、報表等基礎性工作，對于基金運行過程中出現的新情況、新問題及風險的規避、預測、預警等問題沒有進行科學系統的監測與分析，明顯滯后于當前醫療保險工作的實際需要。
二、完善醫保基金財務管理的措施
（一）建立統一、規范的醫保基金財務管理體制
為解決和打破目前社會醫療保險多頭管理、獨立運行的管理格局，需要建立統一的醫保基金管理體制，這樣可以提高管理效率、降低基金運行成本。城鎮所有用人單位及其職工都需要參加基本醫療保險，實行屬地管理。基金的征收過程必須統一由特定的組織和機構實行監督。財務管理部門要對用人單位醫保預算進行督查，加大醫療保險費用的征繳力度。同時，可協調多部門進行信息溝通和交流，實現資源共享，采取地稅協議方式收繳醫保基金，有效降低收繳成本，提高基金征繳率。
（二）加強醫保基金監管，確保基金安全、平穩運行
根據醫保基金財務管理工作的實際情況，應建立健全醫保經辦機構各項財務管理制度，尤其是責任分離、授權審批、重點崗位定期輪換等內控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規現象的發生。醫保經辦機構要定期與財政部門實行對賬，提高醫保基金管理的透明度。同時改進與定點醫療機構、定點零售藥店（簡稱“雙定”單位）的醫療費用結算辦法，定期核對基金數據，針對門診、住院、轉院、處方、醫療審核結算等環節制定細致的規定，完善住院病人、住院人次、人均費用抽查制度，確保基金安全、平穩運行。
（三）拓寬醫保基金籌集、使用渠道，確保基金保值增值
地方財政應加大對醫保基金的投入，確保財政預算安排社會保障資金的支出比例逐年穩步提高。醫保經辦機構應加大醫保政策的宣傳力度，提高老百姓對醫保政策的知曉率，擴大醫療保險覆蓋面。同時要用科學、嚴格的管理措施避免騙取、挪用醫保基金的事件發生，加強與財政、金融部門的協調對接，抓好醫保基金保值增值精細化核算，在保證基金正常支付和安全運行的情況下，適時將部分醫保基金轉存定期存款或購買特定國債，以實現基金收益的最大化。
（四）提高財務人員職業素養，強化財務管理和監督
由于醫保覆蓋面的增大及人口的流動化、籌資對象的多元化與支付的電算化，醫保基金財務管理工作需要配備具有財務、保險、統計、醫療、計算機等多學科的復合型人才，同時還應具備較強的工作能力和職業素養，因此應通過不同途徑的培訓，建立一支高標準、高要求、高素質的專業化基金財務人員隊伍。要加大投入，建立適應性強、通用性好的社會保障信息化系統，實現獨立運行的財務軟件系統與醫保前臺業務數據的銜接，加強財務分析和管理。要堅持和執行財務公開公示制度，將財務活動置于行政和社會監督之下。要建立醫保基金財務分析、預警、預測機制，以規避、防范醫保基金運行存在的風險。
總之，醫保基金財務管理工作是一項專業化、系統化、復雜化工程，只有通過規范的會計核算、有效的財務監督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩、有序地運行。
參考文獻：
[1]尹維紅.論我國醫療保險基金財務管理中的問題及對策[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2011（2）
醫保工作存在的風險點范文第3篇
關鍵詞:醫保基金 運營 管理
近幾年來，我國政府推出了城鎮居民基本醫療保險、城鎮低保居民醫療保險和新型農村合作醫療保險，大大擴大了醫療保險的覆蓋范圍，使醫療保險成為惠及全民的一項偉大工程。醫保基金是我國醫療保障系統健康運行的基礎和關鍵，它關系著廣大人民的健康和億萬家庭的幸福，關系著國計民生，它的資金巨大，影響面廣，因此加強醫保基金的運營管理，保障醫保基金的安全和保值增值是必須實現的工作。對于實現社會公平，促進社會的和諧穩定，具有重要的作用。
一、我國醫保基金運營管理現狀
我國醫療保險制度已走過了十多年的歷程，目前已經建立起以當前我國經濟發展階段相適應的基本醫療保險體系，這一體系囊括了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮低保居民醫療保險和新型農村合作醫療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關系國計民生的一項重要工程。各級醫療保險管理部門不斷探索，建立健全機制，完善政策法規，強化服務管理，使我國醫療保險制度逐步顯現成效。
一是基本醫療保險設施足夠滿足廣大人民的醫療需求。截至2010年底，全國醫療全國衛生服務機構已達到94.5萬個，其中：醫院2.1萬個，基層醫療衛生機構91.0萬個，其他機構1.4萬個。鄉鎮衛生院、村衛生室、診所數量也有較大的增長。醫療基礎設施的完善為保障醫療保險的充分使用打下了堅實的基礎。
二是參保人數逐年增加，我國基本醫療保險覆蓋率已經超過95%，廣大參保人員的基本醫療需求得到了保障，特別是新型農村合作醫療制度的實施，一定程度上緩解了農村人民群眾看病難、看病貴的問題。
三是醫療保險機構代表參保人員對定點服務機構的醫療行為進行監管，初步建立起了醫療保險的第三方監管機制從而促進了醫療機構合理診療，保障了參保人員的醫療權益。
二、我國醫保基金運營管理存在的問題
可以看到，我國醫療保險取得的成績是巨大的，成效是顯著的，但是在我國醫保基金管理的過程中，也暴露出很多問題，影響了醫保基金預期效益的充分發揮，對實現社會公平、促進社會穩定產生了消極的影響。
(一)醫保基金分配結構存在不均衡
設立醫保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應該享受的醫療保健權利，資金集中以后，如何分配與利用是實現初衷的重要影響因素。從我國醫保基金運營的情況來看，大體而言，參保者的醫療需求基本能得到滿足，醫療費用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區分配上，農村與城市醫保基金的分配比例仍然是有差異的，農村資金缺乏，但卻是重要的醫保需求者，沒錢治病的現象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實現公平。有的群體享受的包銷費用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫療資源，但并不一定用，造成資源的浪費，或者產生不用白不用的思想，過度的利用醫療包銷資源，這些普遍的現象都成為影響社會穩定的因素，需要加以重視。
(二)醫保基金收支平衡難以把握
從醫保基金收入方面看，參保人還未實現全面的覆蓋，一是偏遠地區、不發達的地區醫療保險還沒有貫徹實施，一些醫療保險還處于試點階段，這些地區的醫療服務得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動性人群，由于他們經常流動，在某地居住的時間都不長，很難將他們簡單的劃歸為某地的醫療保險范圍，因此他們參與醫療保險存在不穩定性。
從醫保基金支出方面來看，當前我國大部分地方采取的是按服務項目付費的醫保結算方式，即根據醫療機構提供給就醫者的服務類型和數量，給予醫療機構一定的補償。這種支付方式對醫療機構和醫護人員來說，是一種激勵機制，促進他們接受更多的患者，增加服務的數量。而同時這種方式也存在很大的弊端，即促使醫療機構提供過度服務，為就醫者增加不必要的醫療消費，近幾年來我國醫保基金的不斷攀升就是這種方式產生的結果，從而使醫保基金支出嚴重失控。也有部分地區開始實施總額預付的方式，即由當地醫保機構根據本年本地醫保籌集狀況，及定點醫院上年或上幾年發生的醫保費用，為各定點醫院設定今年的醫保費用控制總額，同時要求其必須完成一定的總工作量，如達到了預定的目標，醫院就能得到全額的醫保基金補償。在這種方式下，大多數地方設定的醫保費用控制總額會留有余地，發生結余是必然的。因此，如何把握基金結余度成為一大難題。
(三)醫保基金的流失現象依然嚴重
按服務項目付費的方式浪費了醫保基金資源，促進了醫保基金的顯性流失，而總額預付方式則造成了醫保基金的隱性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實是，為達到工作量目標，醫療機構造假騙保，虛構就醫事實，以便獲得醫保基金補償。這是對醫保基金的踐踏，是對廣大參保者的不負責任，同時把醫療機構引入歧途，阻礙了我國醫療衛生事業的健康有序發展。
另一方面，我國醫保基金監管力度不夠強大，監督法規不健全，監管政策滯后，對醫療服務的監管缺乏有效的技術標準。醫保基金監管力量薄弱，主導地位的政府監管不全面，以保險機構為輔的第三方監管不到位，社會監督環節更加薄弱。，缺乏對醫保基金全方位、全過程的監管，擠占、挪用社保基金的情況時有發生。
醫保工作存在的風險點范文第4篇
（一）財務管理風險的含義和特征
對醫院的財務管理來講其主要就是實施籌資以及投資等相關資金運作情況，在這當中的每一個環節在實施中都會產生相關的風險，對這些風險的總稱就是醫院財務風險。由于相關不確定風險的存在，在一定意義上會造成預期的收益沒有實際的財務收益多，并且差距也很大，醫院所受到的損失也就越大。
（二）醫院財務管理風險控制的重要性
1.有利于提高醫院科學決策。在醫院的財務風險控制和管理中首先就需要做好財務決策的科學化以及合理性，其不但能夠將財務管理風險降低，并且還能夠對管理當中的相關錯誤進行減少。甚至還能夠在財務管理中將醫院的廉政工作進行推進，從而對醫院財務決策的有效性提升。
2.有助于確保各項財務制度落到實處。我國的相關法律發揮對于財務管理的常態化作為其主要內容。但是在實際當中落實度不高，所產生的效率也很低，所以，對相關制度的落實。比如，對審計制度的完善。還有財務管理機制的制衡，都能夠對財務管理有效的落實到位。
二、醫院財務風險因素分析
（一）外部因素
1.政策風險。隨著當前醫療市場化，國外的相關醫療機構逐漸在我國發展起來。其次，對于一些民營醫院來講，其帶來了一些優惠政策，使得其具有了一定的發展空間，這樣就會給公立醫院帶來一些壓力。第三，采用公開招標以及集中采購的方式，這樣就將醫院的利潤有效壓縮，并且就對醫院的結余產生影響。
2.行業風險。由于醫院自身的公益性，使得其和單純的盈利性企業有著一定的區別。并且因為自身的特征使得其風險比較普遍，比如，人道主義救援以及醫患關系等都會使得醫院產生呆賬以及壞賬的積累。還有，職工醫保以及新農合等醫療報銷的覆蓋，使得醫院自身所墊付的資金回款風險也加大。
3.經營風險。主要體現在醫院經營當中所存在的問題，由于醫院自身的公益性特征需要能夠為患者提供低費用以及質量高的服務，這樣就對醫院自身的收益有著一定的影響，并且運營成本也會增加。然而由于醫療資金的缺少，醫療服務也是由政府定價，這樣就使得公立醫院只是依賴著政府的財政撥款實施運營，這樣就在一定意義上使得醫院自身的公益性有著影響。
（二）內部因素
1.醫院財務人員對財務管理缺乏認識。只要存在財務活動就會產生財務風險，大部分醫院現階段只是加強醫院的服務質量的重視，對于醫院財務風險的意識比較缺乏。
2.缺乏風險管理措施。現階段由于醫患關系比較大，造成很多醫院對精力都有效的投入到實際的醫療事業當中，對于醫院的醫療風險以及財務風險之間的關系缺少思考，并且使得財務風險當中的資源配置不合格，對于財務風險管理體系缺少相應的完善，其制度也不夠完善。
3.醫院財務籌資策略不合理。隨著現階段社會經濟的快速發展以及城市化進程的深化，很多農村偏遠地區的人也進城看病，造成醫院的患者增多，出現看病難問題，并且政府對于醫院的資金補助也不是很多，醫院在實際的發展中往往需要進行資金的周轉，這就需以收費質押權的方式進行向銀行進行貸款，這樣醫院就會產生很多債務，其自身的籌資風險也就會加大。
4.資金回收不安全。隨著我國政策的不斷擴大，并且城鎮職工醫保以及新農合的應用，給人們減輕了很多負擔，但是就是這種政策的實施使得醫院自身的財務負擔加重，使得醫保部門很難及時向醫院進行醫保費用的階段，尤其是對于一些醫保總額預付等制度的實行，造成醫院的資金回收以及資金周轉能力下降。
三、應對醫院財務管理風險的幾點措施
（一）建立醫院各項財務制度并不斷完善
控制財務風險的基礎就是加強對于科學制度的完善，醫院需要按照我國的相關法律規定以及財務要求進行對其活動有效規范，醫院的相關財務人員也需要按照會計法和對從業人員的要求，對于自身的行為進行有效規范，以此確保能夠有法可依。
（二）建立財務風險預警機制并不斷完善
醫院需要不斷強化自身財務風險預警能力的控制，在對財務活動進行開展之前，需要在實際的監管體系內部，以此來對規章制度的完善性進行形成，同時應用科學有效的方式對醫院有關科室和人員進行合理分配，以此確保醫院預算目標能夠實現，從而有效的強化醫院的實際管理水平，對財務風險控制管理的能力進行提升。
（三）對庫存加強處理及催收應收款
在實際的采購當中，醫院需要采用采購的科學性以及按照實際所需進行采購等措施。在這當中，首先就需要對庫存藥品以及以來器械最大值實施確定，尤其是需要對藥品的庫存等實際存貨數量實施制定，從而避免由于價格因素導致的影響，以此來實現由于存貨的管理不當所導致的風險的存在。除此之外，還需要強化企業的存貨管理方式，應用款項回收以及欠費責任實施對于欠費的有效管理，使得一些很難回收的還賬等在一定意義上能夠使得核銷降低。并且醫院還需要對投資理性實施，按照市場的經濟發展實際情況，在當前社會競爭環境中，和醫院的實際情況進行結合對資金合理利用。以此來使得醫院的效率提升，并且將其成本降低。
（四）提高財務人員道德修養及整體業務素質
在醫院的財務風險管理中，需要積極的加強人員學習和教育培訓工作，使得財務風險管理人員自身的業務水平有效提升，加強自身風險防御能力，在這當中，財務人員需要對自身崗位的重要性進行有效認識，并且還需要對整體的管理團隊的重視性進行認識，定期對人員實施考核，使得財務管理工作能夠更加規范。并且強化人員財務的法律意識的提升，對相關的法制意識進行提升。需要對財務工作當中的相關法律知識進行深入了解，尤其是需要對于其中所存在的風險意識有效強化。使得在產生風險之后能夠采用相關的法律工具對自身的權益進行維護。
醫保工作存在的風險點范文第5篇
關鍵詞：支付革命；結算業務；閉環管理；風險控制
中圖分類號：F275 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03
重慶醫科大學附屬第一醫院是全國首批“三級甲等醫院”和重慶市影響力最大、設備最先進、技術實力最強，融醫療、教學、科研、預防、保健及涉外醫療為一體的重點大型綜合性教學醫院集團（醫聯體）。作為重慶市首家醫院集團（醫聯體）的核心醫院，該院病員結算業務量大，“三長一短”現象嚴重，病員進院車輛經常性阻塞院區附近的交通。隨著“互聯網+”時代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財務結算方式，同時引入PDCA質量環模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續改進（act），形成一體化的閉環式風險管理，在優化服務流程、改善患者的就醫體驗的同時有效降低了財務結算風險，提高了“互聯網+”環境下的內控控制水平。
一、新結算方式的風險評估與風險應對
重慶醫科大學附屬第一醫院致力于解決醫院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內到外挖掘潛力，采用了增設結算窗口、分樓層結算收費、增投人力、電話預約、自動機預約及結算、預存卡、床旁結算等傳統結算方式。近年來，隨著“互聯網+”時代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結算（支付寶、微信）、掌上醫院在醫療服務流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進了病人的就醫體驗，提升了醫療資源的公平性。
隨著結算模式的多樣化、復雜化、云端化，加之醫療管理上對結算信息管理的日益精細和安全上的要求，財務質量控制小組邀請財務、信息網絡、審計、醫療方面的質控專家，采用頭腦風暴法，全面梳理了結算業務流程，明確了各業務環節，認識到風險控制的范圍已不僅限于醫院內部，涉及的風險包括操作風險、流動性風險、信用風險、系統風險、欺詐風險、法律風險等[1]，需從內到外開展風險管控，相應的風險應對措施主要為風險規避、風險降低、風險轉移等。
二、風險管控
重慶醫科大學附屬第一醫院充分利用現在基本成熟的HRP平臺，結合結算風險管理需要，通過信息手段設計監控關鍵環節，實現財務內部控制信息化的初步探索。
（一）醫院財務會計核算控制
通過HRP與HIS的接口，業務數據授權專人通過程序命令自動生成財務系統的會計憑證，收入數據在系統接口流程設計中，各流程根據費用狀態進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執行的同時，避免了系統性漏洞，有效控制了漏費風險。結算管理科會計按日在HIS系統提取收費員結算匯總表，交由出納核對各收費員的繳款。收費員當班完畢提取收費員日報表，按報表明細繳存銀行。計、出納、收費員三數核對一致。網絡中心按月提供不同核對口徑的報表，與財務、績效管理部門及科室進行對賬，保證數據的一致性與準確性。
對于窗口以外的業務如預付費、自助機、支付寶、微信，開發自動結算功能進行結算。通過每日結算、核對應收實收情況，將復雜的財務核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統一結算時點為每日的24點，發現財務問題時及時糾正，及時查清各方未達賬產生的原因，便于處理改進對賬系統，統一結算時點是重中之重，也是把控賬務對賬準確的前提。
（二）在途資金風險控制
控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風險。第三方支付采用非交易擔保型賬戶模式。該模式下無須信用擔保，支付平臺扮演純粹的轉賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉到賣方賬戶。目前每24小時提現一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規模逐漸增長，風險會轉高，需要為在途資金開設專戶，除劃撥至醫院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫院的雙重授權方可進行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險防范信用風險。
（三）票據印章風險控制
從醫院層面建立起票據印章管理制度，加強對票據和印章的管控。票據實行專人、專賬、專柜管理，建立票據臺賬，做好票據的保管和序時登記工作。加強票據使用管理，票據應當按照順序號使用，做好廢舊票據管理。不得違反規定轉讓、出借、代開、買賣財政票據、發票等票據，不得擅自擴大票據適用范圍，不得開具虛假發票。在系統接口流程設計中，各流程根據費用狀態進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執行的同時，避免了系統性漏洞，有效控制了漏費風險。同時，為了防止收費人員利用職務便利不錄、少錄或使用非正規發票，以期達到隱瞞實際收入情況的發生，信息系統做了嚴格限制，規范了發票使用[2]。借助日結報表詳細記錄操作員的結算賬款及發票使用情況，便于財務核查人員核查監督及時發現異常。此外，該院專門建立了票據核銷系統，收費員每日上報票據使用情況，審核員通過提交的數據與HIS中數據進行對比驗證，發現問題及時糾察，有效控制了財務風險的發生[3，4]。
（四）退費控制
針對醫院普遍存在的信用卡和社保卡套現問題，設計了完善的機制，做到退費原路退回，防止套現[5]。為加強退費流程中的財務風險控制，門診結算系統對退費條件進行了嚴格判斷。除對發票、交易流水號、支付憑證等進行嚴格校驗外，與各執行系統進行關聯，判斷項目執行狀態，狀態無誤方可退費[6]。醫院原有退費制度不涉及第三方支付退費，需要增加新結算模式下的退費流程及手續。第三方支付退費涉及掛號繳費退費、診間支付退費、醫保負擔部分退費以及網絡等技術問題引起的退費[7]。
病員只在網上掛號，未到醫院就診的，我們設計為第三方支付有條件的自助掛號退費，病員可在規定的時間內通過第三方支付平臺自助退號退費。診間支付的費用包括檢查費、藥費、治療費、化驗費等，類似費用退費需要由醫生在檢查或治療申請單上說明退費理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費發票在收費窗口進行人工退費。醫保病員需進行費用分解，將個人負擔和醫保負擔的部分分別退還。網絡等技術問題引起的退費設計為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實來解決，退費環節中應把控退費的真實性、準確性，退費應設計有復核制度，復核與退費職責分離。退費通道應是原路退還，即銀行卡支付的應退還原銀行卡，防止洗錢套現風險[8]。
（五）醫保結算控制
全民醫保下醫保政策對醫院經濟有非常大的影響，醫保中心對醫保患者的報銷比例、范圍等均有明確要求。醫保系統中對違規開藥或申請單并結算的，醫保基金卻拒絕支付，目前很多醫院都是由醫院、科室和開單醫生按比例承擔。醫保政策及規則繁多，變化大，科室、醫生及結算人員三方只憑借經驗或記憶不能完全把握，極易導致醫保拒付，因此，該院醫保辦、網絡中心、結算管理科聯合對HIS系統進行了改造。在系統劃價時對申請科室、診斷、適應癥、藥品劑量、頻率、用藥天數等信息進行校驗，對不符合醫保結算政策的系統將予以提示并限制其使用醫保結算，采用信息化控制規避醫保拒付風險。
（六）操作風險控制
針對不同操作人員設置相應的權限，報批后方可授權修改。對已經成功處理的數據按日進行備份。采用物理隔離、嚴格控制移動存儲介質的使用、登錄系統密碼加密、細化用戶訪問權限等方式進行網絡安全防護，以服務器虛擬化、建設多套SAN架構存儲網絡、核心交換虛擬化集群等措施防范網絡風險，醫院、第三方支付平臺的數據交互可使用特設、加密的數據接口，以防患者信息泄露[1]。按需進行全院職工網絡信息知識及操作培訓，全面拓展“互聯網+”時代的知識結構體系。
三、效果確認
為保證結算風險信息化控制的實施效果，及時發現各種意外因素導致的內部控制失效，該院設計了檢測機制，以期得到合理的效果確認，及時修正控制措施。
（一）報表統計工具檢測
多源報表交叉比對。在HIS后臺，醫院內部已開發了100多種統計報表，這些報表運用于HRP的商業智能與決策系統（BI），支持財務、預算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項進行隨時監控等。結算管理科負責前后臺報表的比對和多張報表的交叉核對，設計比對公式通過匯總的多源后臺報表與分類統計的后臺報表疊加核對，保證了結算數據的安全、準確。
（二）預交金檢測
通過賬戶日志，建立數據庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數據庫中。編寫數據庫函數自動計算各個賬戶每日實際余額。設計檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計算得出的實際余額，確認單個賬戶安全，形成“病員費用一日清單”，每日發放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。
（三）對賬系統檢測
通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫院、支付寶/微信、銀行在內的四方面的參與者，為防止交易過程中產生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內部報表體系，做好信息數據的多方核對工作[9]。設計實用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細、HIS系統結算明細以及銀行入賬明細進行三方核對，采取與銀行存款未達賬的調整模式，列示三方各自的差異明細，每日查找未達原因，保證賬務清晰明了，及時清理未達賬項[8]。
四、持續改進
財務內部控制體系是一個不斷完善、持續改進的過程。在科技迅猛發展的今天，我們不斷使用新功能、新系統帶來的便捷改善服務，同時，也要不斷更新管理手段以評估和應對風險，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進行不斷完善。
五、體會
風險引導內部控制的方向，也是內部控制的核心，借助PDCA質量環模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續改進（act），形成一體化的閉環式內控管理，有效降低了財務結算風險。以質量控制小組形式借助信息化手段設計和監控醫院運營業務的關鍵環節，可實現更加有效的內部管理控制，促進醫院健康發展。
參考文獻：
[1] 張永光，王曉峰.第三方支付在公立醫院中的應用研究[J].衛生經濟研究，2016，（8）：55-57.
[2] 高虹.加強醫院財務收費處管理的探討[J].現代經濟信息，2014，（7）：92.
[3] 梁紅梅.如何在醫院信息系統中完善票據管理[J].醫院管理論壇，2010，27（9）：42-43.
[4] 周栩.醫院門診收費處的內控管理[J].首都醫藥，2011，（12）：11-12.
[5] 孟賢濤，徐建，楊九龍.醫院門診“先診療后結算”的實踐與思考[J].衛生經濟研究，2011，（8）：45-46.
[6] 沈o華.淺析信息化條件下醫院內部會計控制[J].現代商業，2012，（27）：143.
[7] 劉昆.從財務角度探討支付寶移動支付業務對醫院的挑戰與對策[J].中國衛生經濟，2015，34（10）：77-78.
[8] 傅玉，王友俊，賴科夫，等.以服務科學為導向的醫療服務流程重建與應用[J].黑龍江醫藥，2016，29（6）：274-276.
[9] 周珠芳，王艷.門診預存款模式下的醫院財務內部控制管理設計[J].中國衛生經濟，2010，29（10）：91-92.
