社會醫療保險模式
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社會醫療保險模式范文第1篇
Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.
Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model
中圖分類號：F840.625 文獻標識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）11-0076-04
收稿日期：2013-10-15
基金項目：本文得到江蘇省高校優勢學科建設工程資助項目審計科學與技術預研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學社會科學重點研究基地金融風險管理研究中心（蘇教社政[2010]9號）資助。
作者簡介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經濟學碩士，南京審計學院金融學院教師，研究方向為財務與金融創新。
一、我國商業保險公司與社會醫療保險的現狀
近年來，隨著我國國民經濟的發展以及改革開放的深入，建立并完善醫療保險成為關乎國計民生的發展計劃，對于保障我國居民的生活穩定、促進社會發展有著十分重要的意義。
目前，我國很多地區開始進行商業保險公司參與社會醫療保險管理的有關實踐，就現階段來看，在全國范圍內已經形成4種具有代表性的保險運作形式，包括湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式。
（一）湛江模式
為了提高基本醫療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”，在該種運作體系中，由政府與人保健康同時參與運作，這就基本實現城鎮居民、農村居民、公務員的統一參保，覆蓋人群已經超過湛江市人口的85%。湛江市城鄉居民醫療保險實施的是一種“個人繳費聯合政府補貼”的形式，其保險基金包括家庭賬戶和統籌賬戶兩個部分，統籌賬戶中部分支付業務由人保健康進行管理。其繳費的30%用于直接購買大額醫療補助保險，其余的70%則用于購買基本醫療保險?？紤]到商業保險機制具有風險控制的特征，因此，其保險限額也提升至2萬元。根據湛江市參保檔次進行計算，居民每年只需要繳納20—50元的費用，社保局就可以提取其中的6—15元來購買人保健康的補充醫療保險。湛江模式有效地提升了公共服務和行政效率水平，讓有限的醫療資源得到最大限度的應用，基本實現公司、社保部門、定點醫院之間的優勢互補，因此，湛江模式也是商業保險公司參與社會醫療保險管理模式的成功典范。
（二）新鄉模式
新鄉模式于2004年4月正式啟動，該種模式由新鄉政府與中國人壽保險股份有限公司合作完成，市政府設置新型農村合作醫療小組，負責轄區內部醫療的宣傳、組織領導以及發動工作。中國人壽保險股份有限公司則負責基金的運營和管理，包括新型農村合作醫療基金清單的審核、醫療專用賬卡的建立、支付手續的編審、補助的審核、基金的管理等，并為各個縣、市、鄉、鎮提供補助支付窗口，為居民提供相應的醫療保險服務。其運行模式為：政府出資委托保險公司負責醫療基金管理和支付的業務，保險公司則負責案件審核、理賠和支付服務。這種直接利用保險公司管理平臺和服務網點的模式降低了政府經營管理的成本，減輕了政府辦公機構的壓力，縮短了案件的審核時間，改善了結算工作流程，減輕了居民的負擔。該種模式已經得到了當地政府和居民的認可，截止到2012年底，新鄉市新農合參保率已經超過99%，取得了良好的效益。
（三）江陰模式
江陰模式最早源于2001年，在當時，江陰市政府就在全市范圍內啟動新型農村合作醫療制度，建立了一種政府推動、保險機構運作、行政部門監控、覆蓋城鄉的農村醫療保障體系，承保方為太平洋人壽保險公司江陰分公司，制度實施當年，參保覆蓋率已經超過85%。該種模式的運作思路為：商業保險公司與政府部門簽訂契約，其中，商業保險公司負責醫療保險業務的運營，政府部門則負責整個醫療基金的征收，并對醫療制度各個當事者進行規范和監管。實際上，這種制度的本質就是新型農村醫療商業保險公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險公司可以充分地發揮出其專業優勢，對補償標準進行科學的測算，并成立業務管理中心，對整個基金的運作實施全面的領導。整個基金的運作模式實施的是一種“單獨立戶、封閉運作、專款專用”的形式，保險公司不享受基金收益，也不需要承擔基金風險，其管理費用也主要由財政支付。
就現階段來看，江陰模式參保對象已經擴大至外來務工人員，保障功能也由醫療保障全面擴大至健康保障，同時，保險公司也以農民的需求為出發點，實施門診補償和返還制度，完善了關于大病的補償制度。在這種模式下，保險公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。
（四）廈門模式
廈門是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，商業保險部分由太平洋人壽保險公司廈門分公司承保。廈門模式的職工補充醫療保險以一種“集體參?！钡哪Ｊ綄嵭校龅牟糠钟商窖笕藟郾ｋU公司承擔，保險公司則根據“社會化管理及商業化運作”的方式實施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險公司廈門分公司負責商業補充保險部分，職工醫療保險中心為投保人，為居民參保，居民醫療花費在4萬元以內，由專項資金負責，超過4萬元以上則由商業保險公司支付90%、個人支付10%。實質上，廈門模式實行的是一種“征、管、監”三權分離的運作模式，保險資金由政府部門征收和籌集，在勞動部門、衛生局和社會保障局的監督下，保險公司為居民提供一種第三方的管理服務，這就在很大程度上提升了保險資金的利用效率。在近年來全民醫保工作的推進下，為了提供更加完善的服務，保險公司也不斷地加強信息化服務體系的建設，目前，已經全面實行網上審核報銷流程，理賠時間也大幅縮短，取得了良好的成效。
二、幾種典型商業保險參與社會醫療保險管理模式的比較
湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場主體的優勢充分地發揮出來，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進行深入分析。
（一）商業保險公司參與社會醫療保險業務類別的劃分
1. 商業保險參與城鎮居民新農合醫療保險。在以上幾種模式之中，廈門模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉模式的運作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導監督和檢查，保險公司提供服務，在這兩種模式下，保險公司并不需要承擔虧損的風險。其實質就是由政府購買保險公司服務來實現為居民提供專業的一種過程，與傳統的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見的優勢。湛江模式即將居民醫療保險與新農合合并運行的模式，保險公司同時參與到整個運作過程中，這就實現了城鎮居民、農村居民、公務員、城鎮職工統一參保的目標。湛江模式是繼廈門模式后又一個成功的運營模式。
2. 商業保險公司參與基本醫療和補充醫療保險。廈門模式與湛江模式是一種典型的通過基金管理進行運作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門模式中，商業保險公司承擔補充醫療保險的業務，從1997年起，廈門市就在不同的居民中推廣了這種保險模式，到2012年底，廈門市城鎮職工、城鄉居民補充保險已經全部由平安保險廈門分公司承擔。在湛江模式中，已經建立了以基本醫療保險為主，大額醫療補助為輔的一種全民醫療保障體系，人保公司湛江分公司同時參與基本醫療和補充醫療保險的服務。
（二）商業保險公司參與社會醫療保險方式的劃分
1. 基金管理型?；鸸芾硇鸵卜Q之為委托管理型，該種模式即政府將保險業務委托至保險公司，與保險公司簽訂協議，由保險公司為居民提供服務。在基金管理模式下，保險公司不需要承擔風險，只要按照政府部門的規定進行報銷、結算、審核即可，保險基金的透支風險和基金赤字均由政府承擔。新鄉模式、湛江模式均屬于基金管理型。
2. 保險合同型。保險合同型也稱之為社會再保險型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險責任以及賠付限額協商完成后，政府與保險公司簽訂正式協議，保險公司即可按照協議規定為投保人提供服務，在這種模式下，基金的透支風險需要由保險公司自行承擔。江陰模式就是典型的保險合同型。
3. 混合型?；旌闲偷姆绞绞且环N介于保險合同與基金管理方式之間的新型模式，保險公司負責保險基金的運作，并收取一些費用，在這種模式下，基金的風險由保險公司和政府按照相應的比例進行分攤，保險公司與地方政府共同承擔基金的投資風險。廈門模式就是典型的混合型模式。
三、我國商業保險公司參與社會醫療保險機制的設計
結合國內外的經驗可以得出，使用保險合同合作形式承辦大病醫療補充保險，使用基金管理合作形式來承辦居民基本醫療保險是一種理想的保險機制。
（一）保險合同型承辦大病醫療補充保險
1. 政府需要承擔的責任。首先，為了全面推進商業保險公司參與社會醫療保險的模式，政府必須建立有效的競爭機制，同時要完善保險公司的準入和退出機制。良好的競爭機制能夠促進社會保險的發展，也能夠提升保險公司的危機感和競爭意識，這樣才能夠為居民提供更加完善的服務。此外，政府部門也要加強與保險公司的協商和溝通，明確好雙方的責任以及保費的數額，并劃分好社會保險和商業保險的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，但是具體的金額則要根據當地的經濟發展水平，由政府部門和保險公司共同商定。在委托的過程中，政府要發揮主導地位，維護好參保的政策，保持好財政專戶管理體制。
2. 政府要為保險公司的承保做好后續的宣傳工作。如果保險公司只需要承擔大病醫療保險，政府可以為其提供專項服務窗口和工作人員；如果保險公司醫療保險基金，政府可以為其提供統一的辦公場所。同時，政府在平時的工作過程中也要幫助保險公司做好宣傳工作，幫助保險公司拓展業務。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業保險的賬目公開，同時對醫療服務機構建立一種統一的測評標準，這樣既可提升保險的透明度，也能夠提高保險公司的服務質量。
3. 保險公司需要承擔的責任。在與政府進行合作的過程中，保險公司需要派出專業的服務人員辦理相關的業務，為居民答疑解惑，糾正醫療服務方的不法行為，同時也要發揮對醫療服務的定價權，選擇適宜的醫療服務機構。就現階段來看，我國醫療服務機構包括三級醫療機構、二級醫療機構和鄉鎮、社區醫療機構幾種，保險公司可以根據實際情況與不同的醫療機構簽約，這樣就可以為居民提供一種優質便捷、價格合理的服務。
（二）基金管理模式參與城鄉醫療保險
城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫療保險制度具有強制性的特征，保險公司也難以達到這種要求，將基金管理模式應用在其中就能夠很好地解決這一問題，這種模式具體運行的注意事項包括：
1. 政府需要承擔的責任。在該種模式中，政府要建立完善的競爭機制和保險公司準入、退出機制。目前我國參與社會醫療保險的保險公司數量很少，考慮到以后的發展，政府必須鼓勵更多的公司進入這一市場中，將選擇的權利交給居民。同時，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費用。
2. 保險公司需要承擔的責任。在基金管理模式中，保險公司僅需要負責支付和案件審核服務，在基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時地調整相關的政策。
四、促進商業保險公司參與社會醫療保險管理配套政策研究
（一）保險公司參與的積極性
目前，國外發達國家已經制定了一系列的措施來促進商業保險公司參與社會醫療保險，但是我國相關的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：
1. 采取稅收激勵政策。政府可以降低商業保險公司營業稅的稅率，對于承辦的社會保險部分可以免征營業稅，為了鼓勵企業為員工購買醫療保險，可以對企業采取稅費優惠的方式，提高企業主動參保的積極性，也能夠保證企業員工的福利。
2. 改進醫療費用支付模式。就現階段而言，我國多數地區仍然實行的是按項目付費的形式，雖然這種方式較為簡便，但是難以適應社會的發展。實際上，醫療費用支付的形式直接影響著合作模式下商業保險公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫療費用支付模式。
（二）加強監管與扶持
1. 加強政府監管，進行科學考核。在下一階段，政府可以對保險公司實施一種績效考核的方式，通過定性和定量的指標進行監管，同時，根據指標數據對保險公司進行打分，根據考核的結果選擇是否與保險公司繼續合作。
2. 加強對保險公司的扶持。為了促進保險公司參與社會醫療保險，政府要建立完善的激勵和約束機制，提升保險公司的服務能力。此外，政府要促進保險公司之間的良性競爭，建立準入和退出機制，提高保險公司的保障水平。
3. 建立完善的績效評估體系。商業保險公司參與社會醫療保險會導致社會保險制度產生一定的變化，對基金管理也會產生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標進行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門及時地發現和解決商業保險參與社會醫療保險中存在的問題，并及時制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。
參考文獻：
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社會醫療保險模式范文第2篇
本文在保險業“新國十條”出臺背景下，通過實地調研烏市社會醫療保險與商業保險融合發展的現狀并結合國內外國家醫改的經驗，提出了烏市在基本醫療服務方面采用購買服務的模式，同時在大額醫療方面采用保險合同模式，并對此提出了烏市未來兩險融合發展進程圖，最后從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。
關鍵詞：
社會醫療保險；商業醫療保險；烏魯木齊
療保險引入社會醫療保險體系。經過多年對兩險融合的努力探索，烏市人社局不僅為參保群眾提供了更加高效便捷的醫藥衛生服務，大大減輕參保群眾的費用負擔，并提高了保險公司的品牌聲譽達到了三方共贏的效果。然而由于經濟發展水平、地域、文化風俗等方面的限制，這種探索仍然停留在初級階段，政府與商業保險機構合作深度較淺、服務種類單一。在“新國十條”相關政策的指導下，本文通過深入了解烏魯木齊市兩險融合的現狀，積極探索未來兩險融合的發展模式及機制設置，對提高烏市人均保障水平、減輕烏市政府財政負擔具有重要意義。
一、烏市社會醫療保險與商業保險融合現狀
在國家醫藥衛生體制改革相關政策的指導下，烏市社會保險經辦機構經過一系列的改革和創新，逐漸建立起了多層次的社會保障體系。目前，政府對烏市職工開展了城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大額醫療救助保險、商業醫療補充保險，對城鎮居民開展了城鎮居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險，對烏市農牧民開展了新農合基本醫療保險、新農合基本補充醫療保險和城鄉居民大病保險。同時，烏市政府為了給參保群眾提供更加高效便捷的醫藥衛生服務和進一步減輕參保群眾的費用負擔，近年來也不斷探索社會醫療保險與商業保險融合發展的新模式。
（一）烏市兩險融合發展進程及特點對于烏市城鎮職工醫療保險，從2012年8月開始，烏市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司新疆分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮職工大額醫療救助保險管理協議》，正式將烏市城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理運行。對于烏市城鎮居民醫療保險，烏市政府從2009年7月開始了對城鎮居民大病醫療保險的探索和實踐，并通過與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司簽訂《烏魯木齊市城鎮居民大額醫療補充保險管理協議》，為城鎮居民提供了大病方面的保險服務。為了提高參合人員的保障水平，進一步減輕農牧民的醫療費用負擔，烏市政府從2010年開始啟動了烏市新農合基本補充醫療保險，并將此服務委托給人保健康新疆分公司進行獨家業務合作，雙方就此簽訂了《合作協議》。烏市新型農牧區合作醫療辦公室除了在新農合基本補充醫療方面與保險公司達成了合作外，還將烏市新農合大額救助醫療保險服務委托給商業保險公司承辦?？v觀烏市商業保險公司與社會保險融合發展過程，可以發現：從商業保險參與社會保險的醫保業務類別角度分析，烏市采取的是商業保險公司參與大病補充醫療保險業務管理的模式。在合作過程中，社會保險與商業保險實行有效分工，社保政府部門主要管基本醫療保障，強調醫療服務的公平性與均等化，商業保險公司負責大病補充醫療保險，強調效率性和滿足個體的特殊需要。如果從商業保險參與社會保險管理的運作方式分析，烏市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保險合同型之間的一種模式。保險公司政府管理醫療保險基金，收取適當的管理費，基金虧損由烏市人社局、市衛生局與保險通過合同約定比例承擔，基金結余轉入下一年度。相對于基金管理型和保險合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府與商業保險公司之間的利益關系。
（二）烏市兩險融合中存在的問題從烏市近年來的實踐來看，商業醫療保險參與社會醫療保險在風險管控和運作效率上體現了獨立的社會醫療保險無法比擬的優越性。但是，在合作過程由于政策缺失、政府宣傳力度不到位和醫療保障體系不健全等原因也暴露出了一些問題，在一定程度上影響了雙方合作的深入。存在的問題主要體現在以下三個方面：第一，“保本微利”目標難實現。烏市商業保險公司主要參與的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，從而“保本微利”的目標難以實現。第二，烏市商業保險市場混亂。在人保健康和中華聯合接受政府委托、承辦商業補充醫療保險的過程中，其他競爭者通過壓價競爭、偷換保險條款概念、擇優選擇投保單位、指定可報銷醫療機構等不正當方式來爭奪市場份額，給與政府合作保險公司的運營帶來一定的困難，也給烏市的投保機構造成了一定的損失和傷害。第三，商業保險公司自主性不強。首先，烏市商業保險公司承辦的大額醫療保險中的費率、保險費及保險責任等是由政府制定的。此外，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督時，由于醫保監督員發現的問題要交由政府部門進行裁定，這就使保險公司陷入了只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈。這些問題的出現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使與正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大大減弱，降低了保險的服務質量。
二、烏市社會醫療保險與商業保險融合發展模式選擇
國內外在社會保險與商業保險合作運營方面都進行了不斷的探索和實踐，國外各個國家建立了不同的醫療保險模式，如德國的社會醫療保險、新加坡的公積金醫療保險、英國的國家醫療保險和美國的商業醫療保險。在我國相關政策的鼓勵和支持下，越來越多的地區正在不斷嘗試、完善社會醫療保險與商業醫療保險的合作。總體上，我國社會醫療保險與商業醫療保險融合發展的模式主要有兩大類。一類是“湛江模式”和“和田模式”采取的保險合同模式，另一類是“廈門模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。參考國內外經驗，我們發現各地區的融合發展模式在宏觀層面上基本一致，由于各區域社會醫療體系建設和經濟發展水平差異等原因，各地區政府的政策制定都以自身發展現狀為出發點。因此，通過分析烏市商業醫療保險與社會保險融合發展的現狀并結合烏市未來的發展狀況，探索烏市未來兩險融合的發展模式，對烏市建立多層次、全方位的社會醫療保障體系具有重要意義。
（一）烏市基本醫療保險與商業保險融合發展模式及機制設置
1.烏市政府購買基本醫療保險服務模式。目前，烏魯木齊市開辦的基本醫療保險有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農牧區合作醫療保險。由于國家社會保險基金管理規定：基本醫療保險的社會保險基金只能專款專用于給付支付，不得挪作其他用途，有資金使用限制多、低風險等特點。因此，若采用保險合同模式由商業保險公司經辦基本醫療保險，有可能會將資金應用于高風險高收益的投資渠道。并且以盈利為目的的保險公司，如果由于自負盈虧的保險合同模式長期無利可圖甚至虧損，會造成保險公司的動力不足，誘發道德風險的發生。目前，烏市在基本醫療方面呈現出一定程度的經辦力量不足、服務效率低下等問題。在一定條件下，烏市可以試點將基本醫療保險的部分管理業務如基本醫療保險的單據審核、支付、結算等，通過招標形式引進經營實力強、網點多、風險管理能力強的商業保險公司來負責，即采取外包服務、政府購買服務的委托管理模式。目前，烏市城鎮居民基本醫療保險和新型農牧區合作醫療保險分別由社保局和衛生局進行管理，由于這兩種保險的參保者的繳費水平等方面有很多相似性，因此在與商業保險融合前，應先將城鎮居民基本醫療保險和新型農牧區合作醫療保險統一合并為城鄉居民基本醫療保險。此外，由于城鎮職工和城鄉居民有不同的繳費能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暫時不應該將兩者進行合并統一。城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險應分別通過政府購買服務的方式委托商業保險公司承辦相關業務。具體融合模式過程如圖1。2.烏市政府購買基本醫療保險服務機制設置。對于烏市政府購買基本醫療保險的具體機制設置，需要政府和合作的商業保險公司就具體事項進行商議，但是在機制設置時宏觀上需要把握以下三點。第一，職責明確。政府和保險公司需明確雙方的責任和義務，具有資質的商業保險機構可主要承辦基本醫療保險費用的審核、費用清算撥付和結算、定點醫療機構巡查等服務，而參保登記和費用的征繳應由醫療經辦機構負責。第二，管理指標化。首先，醫療保險經辦機構可以從住院率下降或平穩增長、醫療費用的增長率以及保險公司初審出錯率等方面設定考核指標，對相關單位在醫療費用的審核、報銷、結算等方面進行績效考核。其次，可以從對定點醫院機構和參保人員的服務態度方面設定考核指標，對保險公司和醫療機構的服務質量進行指標化管理，從而提高管理效率。第三，服務費用合理制定。對于商業保險公司每年的收益為：每人每年委托管理費用*參保人員—人力成本及稅費—物力成本和其他費用—保險保障管理費用。本著商業保險機構“保本微利”的目標，商業保險公司全年的收益應略大于零。對于政府而言，支付的委托管理費用應既要低于增設機構和配備人員的費用，又要低于不委托時醫?；鹆魇У慕痤~，否則會得不償失。所以，雙方在商定委托服務費用時，政府和保險公司兩方的權益應達到一個均衡狀態，制定合理的委托服務費用。
（二）烏市大病醫療保險與商業保險融合發展模式及機制設置
1.烏市大額醫療保險的保險合同模式。目前，烏市在大額醫療保險方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作過程中，由于政府干預過多、商業保險公司自較少等問題已阻礙了兩險融合發展的進一步擴大。為此，政府可以授權商業保險機構以保險合同的形式承辦大額醫療保險。采用保險基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出現的道德風險、逆向選擇等問題，提高保險公司的積極性。其次，可以充分發揮商業保險機構的監督職能，不僅僅局限于能有效地發現問題，更能有效地制定解決措施，從而控制醫療費用的上漲。最后，可以充分利用商業保險機構廣范圍統籌核算、專業管理、市場化運行等經營特點，合理進行理賠支付，提高基金籌資和運行效率。但是保險合同模式對風險控制、成本控制、專業水平和服務能力提出了更高的要求，為此政府保險機構需要在這幾個方面做出更多的努力，從而保證雙方合作的有效進行，有效解決大病風險保障問題，提高社會醫療保險的整體經營效率。目前，烏市城鎮職工大額醫療救助保險是通過基金管理的形式交由保險機構承辦。2014年剛開始試辦的城鄉居民大病醫療保險只在烏市城鎮居民中進行了試辦，在農牧民區并沒有全面展開。這主要是因為烏市社保局與衛生局就城鎮居民大額醫療救助保險與新農合大額醫療救助保險在運行機制、繳費標準、管理方式等方面還沒有達成一致。所以，烏市政府首先應該將城鎮居民大額醫療救助保險和新農合大額醫療救助保險有效地融合為城鄉居民大病保險，并對城鄉居民大病保險進行宣傳和覆蓋，將真正融合后的城鄉居民大病保險通過基金管理的方式委托保險公司承辦相關業務。在這種模式進一步成熟的條件下，先將城鎮職工大額醫療救助保險通過保險合同的形式交由保險公司承辦，再將城鄉居民大病醫療保險交由保險公司承辦。具體融合過程如圖2。2.烏市大額醫療保險的保險合同模式機制設置。在國家相關政策的指引下，烏市在未來一定時期內主要是將城鎮職工大額醫療救助保險、城鄉居民大病保險通過保險合同模式交由商業保險公司經辦。由于保險合同模式對風險控制、服務能力等方面提出了更高的要求，所以烏市政府在與商業保險公司進行機制設置時，應從以下幾點進行總體掌控。第一，一體化管理。為保障雙方合作的順利進行，烏市政府應對合同簽訂前的招標事宜、合同實施中的履約情況、合同期滿的退出機制等進行一體化的管理，從而能有效地鑒定保險公司的資質、確保服務質量。第二，繳費標準化?；陲L險一致性與精算均衡原則，大病醫療保險應根據不同性別、不同年齡段來確定繳費標準。由于不同的參保群眾具有不同的繳費能力，可按城鎮職工工資一定比例、城鎮居民全市職工平均工資一定比例和對殘疾人優惠助保等的方式進行繳費標準的確定，從而為烏市參保人員提供多層次的保障水平。第三，費用補償合理化。大病保險的補償可按如下方法計算，補償標準=（一次性住院費用總額-全自費-起付標準-基本醫療保險統籌基金支付額）×補償比例，由于不同參保人員有不同的繳費標準，一般可以在70%~80%之間確定合理的補償比例。同時，為了能避免參保人員的道德風險，保險公司可以規定一段時間的免責觀察期。第四，基金征繳市場化。為了能充分利用保險公司網點多、人員等方面的優勢，同時減輕政府自身人員配置不足的狀況，保費的征繳可以授予商業保險公司負責。保險公司必須派專門人員向參保人員收取保險費并出具醫保局專用發票，在醫療保險經辦機構計提風險后，自動劃撥入商業保險公司的專門賬戶，由保險公司負責運作基金。在此期間，烏市政府須采取有效的監管措施進行全面的監管，保障基金的安全運行。
三、促進烏市社會醫療保險與商業保險融合發展的保障措施
從國內外國家和地區社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱、鼓勵政府通過多種方式購買保險等的內容。在國家政策的大力支持下，為促進烏市社會醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
（一）政府方面烏市政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進烏市社會醫療保障體系的建立和完善。烏市政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，烏市政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建烏市社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，烏市政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務質量，烏市政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，烏市政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
（二）保險公司方面在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，烏市商業保險公司應積極發揮自身優勢，努力拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進烏市商業保險公司參與社會醫療保險體系的深度，商業醫療保險公司可從以下幾個方面來提高醫療保險經營的專業化程度。首先，烏市商業保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業在醫療保險方面的專業技術和經驗，實現最直接的專業對接，從而提升自身的專業化水平。其次，烏市商業保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫療保險數據的積累和研究，制定符合烏市市場需求的醫療保險，減少商業保險公司的運營風險，在確?！氨１疚⒗蹦繕说耐瑫r，可以根據積累的數據開展其他相似的的業務，擴充商業保險公司更廣的發展渠道。最后，烏市商業保險公司應加強人才建設、專業經營的能力。商業醫療保險業務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業人才共同來完成，商業保險公司可以通過與烏市醫學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養和引進一批綜合性專業人才。此外，烏市商業保險公司也可以通過在行業內部制定相應的人才培養計劃，在實踐中從公司內部培養專業人才。
參考文獻：
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社會醫療保險模式范文第3篇
【關鍵詞】醫療保障 制度模式 醫患關系
醫患關系作為社會的上層建筑總是建立在一定的社會的經濟基礎之上的。醫療保障制度模式是指按照醫療保障制度的實現形式進行分類，同一類型的制度統稱為一種制度模式。世界各國的醫療保障制度模式因社會經濟制度、發展水平、歷史文化傳統和社會醫療衛生狀況不同而存在區別。本文根據不同責任主體之間的關系將醫療保障制度劃分成國家衛生服務保障制度模式、社會醫療保險型制度模式、商業醫療保險型制度模式與儲蓄保障型制度模式等四種制度模式[1]。通過對這四種模式下的醫患關系的發展情況及其變化的分析，總結，并能針對其間存在的問題作出指導性的建議，對促進醫患關系和諧提供有益的啟示。
1 四種醫療保障制度模式下的醫患關系特點分析
1.1國家衛生服務保障制度模式下的醫患關系特點分析
國家衛生服務保障制度模式是指政府以稅收的方式籌集資金，通過國家財政預算撥款和專項基金的形式向醫療機構提供資金，由醫療機構向國民提供免費或低收費的包括預防保健、疾病診治和護理康復等一攬子衛生保健服務的醫療保障制度。英國是該醫療保險制度的代表性國家。
國家衛生服務保障制度模式下醫患關系的特點是：1.國家衛生服務保障制度模式是一種福利型的制度。政府是該制度的直接組織者，不存在“第三方支付”，保障資金主要來源于國家財政稅收，個人不承擔或極少量承擔醫療費用，企業和個人沒有經濟負擔。2.由于醫療衛生服務系統基本上歸國家所有，具有壟斷性；雖然政府主導給予免費醫療，體現了公平，但效率缺失嚴重。3.在醫患保關系中，醫方：醫療服務機構是非營利的單純服務型機構，醫療服務機構缺乏約束，易造成衛生資源的浪費；患方：患者的醫療需求往往受到限制；保方：政府過度承擔醫患保關系中各主體方的責任[3]。
1.2社會醫療保險模式下醫患關系特點分析
社會醫療保險制度模式是國家采取社會保險的形式，通過大數法則分攤風險的機制和社會互助的原則，將少數社會成員的各種疾病風險分攤到全體社會成員一種醫療保障制度。德國是該醫療保險制度的代表性國家。
社會醫療保險模式下醫患關系的特點是：1.“資金統籌、互助共濟”是社會醫療保險模式的主要特征。社會醫療保險遵循社會保險的一般原則，即“強制性、互濟性和補償性”。 2.依法設立社會化管理的醫療保險機構作為“第三方支付”組織，代表參保人統一管理醫療保險基金，并按規定向給予參保人提供醫療服務的醫療機構支付醫療費用，并強化了對醫療機構的監督，因此浪費少。3.在醫患保關系中，醫方：對醫療機構提出了更高的要求，醫療機構既要保證醫療質量，又要控制醫療費用。患方：必須繳納一定比例的醫療保險費，支付一部分醫療費。參保人一般都能得到較好的醫療服務。保方：政府正逐漸淡出醫療保險費負擔主體這個角色，取而代之的是社會醫療保險機構，以實現對醫療服務提供者和參?；颊叩谋O管。這樣既擴大了資金收入的來源，且又利用保險原理實現了風險共擔，極大地減輕緩解了政府的財政負擔，減少了醫療資源的浪費[4]。
1.3商業醫療保險制度模式下醫患關系特點分析
商業（市場）醫療保險(包括商業醫療保險和私人醫療保險)制度模式是以合同的形式將被保險人遭遇的疾病風險造成的經濟損失轉移到保險人，在對疾病發生概率進行數理預測和精算的基礎上，通過收取投保人繳費建立的醫療保險基金的調劑使用，達到補償被保險人醫療費用的目的。美國是該醫療保險制度的代表性國家。
商業醫療保險制度模式及醫患關系的特點：1. 政府的責任是從制度上規范保險市場醫療服務市場的行為，保護投保人和保險人的利益，一般既不承擔市場醫療險的經濟責任，也不干預市場醫療保險本身的經營行為。2.醫療保障遵循互濟性、經補償性等保險的一般原則，責任是由保險人和被保險人按照風險共擔的原則，通過保險機構與參保對象之間自愿投保，雙方簽訂保險合同、履行權利和義務來體現的。3. 醫患保關系是在強調個人自我責任的基礎上建立的[5]。醫方：醫療服務提供方內部的關系比較松散。患方：醫療保險機構對投保人采取市場篩選的辦法，從機制上是盡量將醫療風險小的人群即健康人群納入保險范圍而排斥社會弱者如病人、老人和窮人。由于這部分人群中大部分是低收入人群，沒有能力購買市場醫療保險給他們提供的保險產品；因此無法體現社會公平。保方：國家將監管醫、患雙方的主要責任交給了市場上的醫療保險機構，只通過制定相關法律維護與監督各方權利和義務的履行。
保險機構承擔了監督和管理醫療服務提供者及患者的主要責任，制定了更為靈活的作用機制。
1.4個人儲蓄醫療保障制度模式下的醫患關系特點分析
個人儲蓄醫療保障制度模式是依據法律規定，強制性地要求雇主、雇員繳費建立以個人或家庭為單位的醫療儲蓄賬戶，用以支付日后個人或家庭成員患病所需醫療費用的醫療保障制度。其中有新加坡、馬來西亞、印度等，以新加坡最為典型[2]。
個人儲蓄醫療保障制度模式及醫患關系的特點：1.該制度模式的核心是個人賬戶制度，從本質上講它是一種由國家強制實施的帶有縱向積累功能的醫療保險。2.公積金管理機構規定個人帳戶資金只能用于個人和家庭成員的醫療消費，是一種個人或家庭的醫療資金的縱向積累，除在家庭成員之間可以互相調劑使用外，不能在社會成員之間互濟使用，所以不具備互濟性原則，社會公平性較低。3.在醫患關系中，醫方：醫療費用由患方自我控制，促使醫方針對患者不同的需求提供服務，但對醫方的制約較少；患方：患者可以根據自己的經濟支付能力自主選擇醫療服務的項目，醫療費用從個人醫療儲蓄帳戶中按規定支付，享受的醫療服務水平越高，個人自付的費用就越多，有利于控制醫療服務的過度利用。保方：政府的責任主要是組織建立個人儲蓄醫療保障制度，保證個人醫療儲蓄基金的保值增值，并對醫療機構給予適當補貼，政府的壓力較小。
2 四種醫療保障制度模式下醫患關系存在問題及改善策略
2.1 國家衛生服務保健制度模式下醫患關系中的問題與對策
從嚴格的意義上講，以英國為典型的國家衛生服務保健制度并不是現代市場經濟的典型產物，而是經過社會改良的國家福利制度，這顯然需要強大的經濟實力和社會文明作基礎。一方面，醫療費用的急劇增長，已使之不堪重負，難以為繼。另一方面，英國的醫療保健制度也面臨著歐洲一體化的沖擊，其改革迫在眉睫，勢在必行[6]。因此，加強體制的完善以及制度的改革是十分重要且具有現實意義的。另外，盡管國家承擔了大部分的財政費用，而存在于該制度下的醫患關系并不是很和諧。究其原因，主要是由于在資本主義制度下，國家政策的主要目的是為了維護控制國家經濟命脈的壟斷資本家的利益。所以，盡管有這樣一種先進的醫療制度，由于它與壟斷資本家的利益有著根本的矛盾，目前也是在危機四伏的夾縫中求生存，這樣必然會畸形發展，問題重重。這也直接造成了醫患關系的緊張現象。當前英國醫患關系矛盾的主要表現是部分病人長期等待得不到及時的醫療照顧。加強醫生的費用意識，提高診療效率，減少病人在醫院的候診時間是解決國家衛生服務保健制度下醫患關系問題的較好途徑。 轉貼于
2.2社會醫療保險模式制度下醫患關系中的問題及對策
社會醫療保險體系雖然保證了每個人都可以看得起病、吃得起藥，絕不會出現有病無錢看不起病的問題。但是，要維持這個系統的運轉并不是一件容易的事。近年來，失業率持高不下，再加上生活水平的不斷提高，人的壽命也越來越長，人口結構發生了變化，育齡人口不愿生育造成了人口的負增長，社會老齡化，退休人員靠退休金生活，退休金少，繳納的保費也少，但他們又是醫藥消費的主要對象。而年輕力壯，身體比較好的年輕人則選擇繳費較少的私人保險公司，造成了醫療保險中的“逆向選擇”問題。同時，現代化醫療技術和大量的新藥上市提高了醫療成本。這給醫療保險公司帶來了不可解脫的矛盾。所以完善投保制度的法律法規，提高人們的思想覺悟，是解決醫療保險參保人群“逆向選擇”問題的關鍵。由于患保雙方共同承擔醫療費用，保方有權利和義務來對相關的醫療行為加以調查，監督，這樣有效遏制了醫療費用以及衛生資源的過度浪費問題。但是，由于保險人這一支付方的介入，被保險人有了更高更強的醫療意識，對于醫生的診療行為，技術等方面都有了一定的疑慮，加之市場經濟條件性醫生的價值取向的變化等等都會使醫患關系緊張。對此，實施一定條件下的宏觀調控，增強醫患關系的溝通，是緩和醫患關系的重要手段。
2.3商業醫療保險模式下的醫患關系中的問題及對策
商業醫療保險遵循的是自愿的原則，具有很大的靈活性，且能提供多樣化的服務，以滿足消費者對不同層次的醫療服務的需求。由于患者的自由選擇性迫使醫療服務提供者降低成本，高效率地提供高質量的醫療服務。但是，由于商業醫療保險市場存在的逆向選擇，導致了醫療保險產品的昂貴，對于低收入或無收入者很難享受到。因此，這種醫療保險的公平性欠缺。由于醫患雙方信息的不對稱性，再加上第三方付費而醫患勾結，不合理地大量使用衛生資源，造成衛生資源的浪費，而那些沒有能力加入商業醫療保險的貧困人群則仍處于健康的邊緣地帶。所以，單純的商業醫療保險不能夠覆蓋所有的人群，其保障的范圍具有一定的局限性，若能輔之以其它形式的醫療保險模式或者救助制度，比如社會醫療保險，社會救助制度等，則醫療保險的公平性將會得到很大的提高。而處于這種模式下的醫患關系，也需要有醫療專業基礎知識的人才或專門機構加以監督，管理。
2.4儲蓄保障制度模式下的醫患關系中的問題及對策
醫療儲蓄是一個全國性的、強制性參加的儲蓄計劃，幫助個人儲蓄，以用于支付住院費用。醫療儲蓄運作起來就像個人的銀行儲蓄賬戶，惟一的不同點是醫療儲蓄賬戶上的錢只能支取繳納住院費用。參加醫療儲蓄的每一個人都有自己的賬戶，可以用自己的醫療儲蓄支付個人或直系家屬的住院費用，政府財政的壓力大大減輕。每次看病住院都患者必須動用“保健儲蓄”或“健保雙全”個人賬戶，花的是自己的錢，這樣一來，個人就會自我約束，不會無病求醫、小病大治。而這種自我約束又會反過來制約醫院的大處方和藥價的虛高，從而形成良性循環。當然，該種醫療制度并非十全十美，由于政府規定只有在公立醫院看病才能享受津貼，公立醫院總是很繁忙，病人從掛號到見到醫生，等上三四個小時也不足為奇。為了解決看病難，公立醫院紛紛采取措施，比如建立預約制度、鼓勵慢性病人在非繁忙時段就診等，已經取得了一定成效。
參 考 文 獻
[1]李濤，徐增光，陳冬峨. 國內外主要醫療保險制度的比較與思考[J].鄖陽醫學院學報，2004，10：318-320.
[2]梁浩材.國外保健制度[M].北京.北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1992.
社會醫療保險模式范文第4篇
免費醫療保障模式,也稱國家醫療、全民醫療保障模式,是指醫療保障資金主要來自稅收,政府通過預算分配方式,將由稅收形成的醫療保障基金有計劃地撥給有關部門或直接撥給公立醫院,醫療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。實行免費醫療保障模式的國家,基本上由國家開辦醫院,提供醫療服務。在公立醫院工作的醫務人員的工資直接由國家分配。中國曾經實行的公費醫療,以及英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發達國家和馬來西亞、越南等發展中國家所實行的福利性全民醫療保障制度都屬于此類。除中國的公費醫療制度只限于城鎮職工外,實行免費醫療保障制度國家的保障對象通常包括全體公民,當然也覆蓋了全部農村居民。
馬來西亞馬來西亞衛生防疫、婦幼事業等公共衛生開支均由國家負擔。醫療保健實行低收費,看1次門診包括藥品只收1個林吉特(馬來西亞貨幣,1美元約合2.47林吉特),住院1天包括治療、用藥與就餐只收3個林吉特。
政府在農村地區提供的醫療服務全部免費,住院病人繳付很少的就餐費,在貧困地區和醫療條件差的地區農民可以減免,但醫療技術一般,藥品品種也少。主要存在的問題:一是醫療衛生費用由國家基金全包,財政負擔重。二是提供的醫療服務水平相對較低,依然存在看病難問題。
商業醫療保險
商業醫療保險是把醫療保險作為一種特殊商品,按市場法則自由經營的醫療保險模式。在醫療保險市場上,賣方是指贏利或非贏利的私人醫療保險公司或民間醫療保險公司;買方既可以是企業、社會團體,也可以是政府或個人。商業醫療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費,一般而言,政府財政不出資或不補貼。
美國美國是實施商業醫療保險模式的典型代表。盡管美國政府舉辦了醫療照顧制度、醫療救助制度和少數民族免費醫療等社會醫療保險計劃,但在整個醫療保險體系中,它們并不占有主要地位,其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國,80%以上的國家公務員、私營企業雇員和農民都沒有受到社會保險的保護,而是參加了商業保險制度。全國的商業醫療保險組織有1800多家。
美國的商業醫療保險分為非贏利性和贏利性兩種,前者在稅收上可以享受優惠待遇,后者不享受相關的待遇。
美國商業醫療保險模式的特點是,醫療保險主要由市場經營和管理,政府只負責老年人和貧困者的醫療保險。保險經費主要由個人和企業負擔,政府基本不負擔。該模式的突出問題是社會公平性較差,還有相當多低收入的小企業雇員、個體勞動者和農民家庭享受不到醫療保險。
社區合作醫療保障
社區合作醫療保障模式,是指依靠社區的力量,按照“風險共擔,互助共濟”的原則,在社區范圍內通過群眾集資建立集中的醫療基金(政府通常也給予一定補貼),采取預付方式用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性基本醫療保健措施。中國傳統的農村合作醫療和泰國的醫療保險卡制度,是社區合作醫療保障模式的代表。
泰國泰國農民主要是通過購買健康卡形式參加社區合作醫療保障。泰國的健康卡制度于1983年6月開始在農村推行,以家庭(戶)為單位參加,1戶1卡,超過5人者再購l卡,50歲以上和12歲以下兒童享受免費醫療。每張卡由家庭自費500泰銖(1泰銖約合0.0264美元),政府補助500泰銖。為了推動健康卡的發行,政府規定只有當全村35%以上家庭參加時,政府才給予補貼。健康卡所籌資金,由省管理委員會統籌管理(全國分為76個省),90%用于支付醫療保健費用,10%用于支付管理費用。健康卡可用于醫療、母嬰保健和計劃免疫。
社區合作醫療制度將一個區域內醫療資金的籌集、因病造成經濟損失的分擔機制及醫療保健服務的提供三者結合在一起,能夠在基層單位提供較好的基本醫療和預防保健,有效保障基層農民的身體健康。其局限性是資金有限,覆蓋人群少,抗御大病風險的能力差。
社會醫療保險
社會醫療保險,是指由國家出面以社會保險的形式組織的、向農民提供因生病、受傷或生育所必需的醫療服務及經濟補償的制度,它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性等特征。社會醫療保險的基金來源于國家、集體與個人3方面,通常個人只需要承擔小部分的費用。
韓國1963年韓國通過了第一部《醫療保險法》,由于當時韓國社會與經濟狀況困難,國家醫療保險計劃是自愿性保險,參保人數很少。70年代后期韓國經濟發展很快,國家決定實施強制性醫療保險。1988年擴展到全國農村,覆蓋率為90%的農村人口,其余10%貧困線以下的農民由政府提供醫療救濟。
社會醫療保險模式范文第5篇
〔關鍵詞〕基本醫療保險；收支缺口；城鎮職工；大連市
中圖分類號：F8426文獻標識碼：A文章編號：10084096（2015）06004105
一、問題的提出
我國的社會保障體系建設以養老、醫療和工傷等社會保險項目為核心，先后經歷了多次改革，在改革進程中我國的社會保障事業得到了快速發展。其中，社會保險作為社會保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護社會穩定、深化國有企業改革和推進經濟結構調整等方面發揮了重要作用[1]。近年來，尤其是“十一五”期間，我國社會保險事業實現了跨越式發展，不僅制度體系基本健全，“擴面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩步提升。目前，我國已經建立起以“企業職工基本養老保險”“城鎮職工基本醫療保險”“城鎮居民基本醫療保險”“失業保險”“工傷保險”“生育保險”“新型農村合作醫療”等為主要內容的社會保險制度體系，各項社會保險制度的覆蓋面都在不斷擴大。基本醫療保險制度作為社會保險體系的重要組成部分，經歷了“由點到面”“從城市到農村”的發展階段，如今已經實現了基本醫療保險制度的全覆蓋。雖然基本醫療保險制度得到快速發展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國人口老齡化日益嚴重的背景下，基本醫療保險基金的收支平衡問題日漸突出[2]?，F行的醫療保險籌資模式是否可持續，如何調整完善籌資機制以確保基本醫療保險基金長期良性運行是迫切需要解決的問題。尤其是城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）正面臨著多方面的問題，如近年來基本醫療保險基金支出增長較快，有的地區出現了當期收不抵支的現象，且赤字不斷擴大。基金統籌層次較低，基金規模較小，加劇了部分地區的收支缺口，并且，個人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問題也十分突出。
無論是從整個社會保障體系所承載的功能角度來看，還是從實際的基本醫療保險體系運行角度來看，城鎮職工醫療保險基金的長期良性運行具有十分重要的現實意義。為此，本文通過構建城鎮職工基本醫療保險精算模型，對大連市未來30年城鎮職工基本醫療保險基金收入、支出和缺口等中長期制度運行情況進行了細致測算，為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度提供經驗證據和政策建議。
二、我國城鎮職工基本醫療保險制度體系解析
全面解析我國城鎮職工基本醫療保險制度能夠從整體上理清醫療保險體系的發展脈絡和內在要義，為未來醫療保險體系的提升和完善奠定基礎。本文主要從融資模式、征收、分擔和支付等方面進行分析。
（一）城鎮職工基本醫療保險的融資模式
1社會統籌的現收現付制
社會統籌的現收現付制是對醫療保險基金實行統一籌集、統一管理、統一調劑和統一使用的社會統籌模式，當期收入用于當期支出，一般以近年醫療保險支出為依據制定本期的籌資目標，再按比例分攤到參加各方。這也是大多數實施基本醫療保險制度的國家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會經濟發展以及人口結構變化相對穩定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會發展和人口結構面臨較大幅度轉型與變革的關鍵時期，現收現付制往往會遭遇比較大的困難，尤其是在當前我國人口老齡化程度不斷加深、人口撫養比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時期，現收現付制的籌資模式顯然無法適應全部的需要，只能實現部分社會統籌的功能。為此，單純依靠現收現付制的籌資模式不具備現實可操作性。
2基金積累的個人賬戶制
基金積累的個人賬戶制是以個人儲蓄為主的預提分攤模式，強調個人責任和資金的縱向積累，著眼于長期平衡。在個人參保期間，按照保險期全體參保人繳費與待遇平衡的原則，測算繳費水平，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地進行管理和運營。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實現合理增值，那么對于合理高效使用醫療保險資金及衛生資源具有很強的推動作用。當然，由于個人賬戶制的風險共擔功能相對比較弱，對于一些低收入者和沒有收入來源的人，往往需要通過政府與社會的救濟來解決個人保險資金的積累問題。
3社會統籌與個人賬戶相結合
社會統籌與個人賬戶相結合（簡稱統賬結合）是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實現橫向與縱向的平衡，既有資金統籌、風險共擔、互助共濟的功能，又有基金積累、應對長期支付風險的功能，還有利于約束衛生服務供需雙方過度利用衛生資源的行為。因此，統賬結合的籌資模式往往是各個國家應對眾多社會成員醫療保險需求不斷增長問題的現實選擇?，F階段，我國的城鎮職工基本醫療保險制度采取的就是統賬結合的模式。然而，近年來的相關實踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫療費用，甚至會抑制對基本醫療服務的需求，降低醫療基金的使用效率，不利于健康風險共擔。
（二）城鎮職工基本醫療保險基金的征收、分擔和支付
1醫療保險基金的籌資方式
醫療保險基金的籌資方式一般有繳費和稅收兩種，稅收方式又分為醫療保險特別稅和一般稅收兩種。繳費或醫療保險特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個人工資收入的一定比例繳納，由獨立的第三方承擔保險責任。政府一般稅收往往沒有獨立的醫療保障基金，政府通過財政稅收手段籌資，以國家預算撥款的方式補貼或支付醫療費用，個人只需支付少部分醫療費用，這種方式使個人得到較高程度的醫療保障，但國家財政不得不面臨高額的醫療成本，特別是當醫療成本增長高于財政收入增長時，將產生巨大的財政壓力，進而很難保證制度的可持續性，我國現行的行政事業單位公費醫療制度的資金來源于財政預算，但采取差額預算制的方法，國家財政負責預付差額部分。
2醫療保險費用的分擔方式
為了控制醫療費用水平，在費用分擔上，通常由保險方和被保險方各承擔一定數額或一定比例的醫療費用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強化被保險人的費用意識，防止對醫療衛生資源的過度使用，控制醫療保險基金支出。在實踐過程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔三種費用分擔方式結合起來使用。諸如，在最低限額基礎上按一定比例分擔，或者在最高限額下按一定比例分擔。
3醫療保險費用的支付方式
對于醫療保險費用的支付方式通?？蓜澐譃槿N主要類型：第一種是被保險人直接向醫療機構支付費用，然后再從保險機構獲得補償；第二種是由第三方付費，即由保險機構代替被保險人向醫療機構付費，被保險人只向醫療機構支付其中自付的部分；第三種是保險機構與醫療服務供應方合為一體，一方面收取保險費，一方面負責提供醫療服務。
三、城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況
城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況如何直接影響未來醫療保險體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發展狀態下，合理分析醫療保險基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學合理的規劃策略奠定基礎。
（一）支出增長率高于籌資增長率
扣除參保人數增長因素，2007―2012年，全國職工醫保統籌基金（不含個人賬戶）人均支出年均增長16%，比人均籌資增長率14%高2個百分點。在結余總量增長的同時，統籌基金平均可支付月數出現下降。全國職工醫保統籌基金近3年的累計結余可支付月數也出現下降，從2009年最高點的2230個月下降到2012年的1710個月。
（二）部分地區出現當期收不抵支
我國基本醫療保險基金統籌層次較低，基金規模較小，部分地區因退休人員比例高、醫療費用增長過快等原因出現了統籌基金當期收不抵支的情況。2012年，職工醫保有24個省份的322個統籌地區出現當期收不抵支，比2011年增加24個統籌地區，當期赤字總額77億元；57個統籌地區歷年持續出現赤字，2012年比2011年增加47個，累計赤字總額14億元。
（三）個人賬戶資金沉淀較多
從2003―2012年的全國職工醫保基金決算數據來看，基金總收入的40%左右被劃入了個人賬戶，統籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個人賬戶資金按規定應用于門診費用的支付，但在許多地方，個人賬戶資金可自由使用，常被用于購買生活用品等。資金使用效率不高，個人賬戶累計結余較多，2012年達到2 587億元，占職工醫?；鹂偨Y余的36%，累計結余率達到112%。
四、城鎮職工基本醫療保險基金收支預測
為更加清楚地明確未來城鎮職工基本醫療保險基金收支狀況，本文以大連市為例，通過構建精算模型預測未來30年大連市的醫療保險基金運行趨勢，為大連市的醫療保險體系建設提供參照依據。
（一）精算模型構建
依據精算模型設計的基本要素和主要參數假設，同時參照肖爭艷[5]的精算模型，本文構建出了人口精算模型（包括人口數、新生兒數和經濟人口數）、統賬結合統籌基金收入和支出模型（包括收入和支出）、統籌基金個人賬戶收入和支出模型（包括收入和支出）等，
由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請與作者聯系。為經驗測算奠定理論基礎。
（二）結果與分析
本文使用大連市的相關數據，根據精算模型對大連市城鎮職工基本醫療保險基金收支情況進行分析與預測。
1大連市未來30年醫療保險基金總收入、總費用和當期收支缺口
大連市未來30年醫療保險基金總收入由2010年的3494億元增長到2040年的16939億元，增加了385倍；醫療保險基金總費用由2010年的3335億元增長到2040年的43669億元，增加了1209倍?？傎M用的增長速度明顯快于總收入，而且，在2011年開始出現收不抵支，醫療保險基金當期收支缺口越來越大，在2040年達到了-26730億元。
2大連市未來30年統籌基金收支、當期收支缺口和當期需要的費率
（1）統籌基金收支與缺口
依據基本醫療保險基金收支的預測模型能夠得出大連市統籌基金收支與缺口。
大連市未來30年醫療保險統籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長了302倍；醫療保險統籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長了15倍；醫療保險統籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態，但是盈余額越來越小，2013年盈余054億元，從2014年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-18169億元。
（2）當期需要的費率
根據當期需要費率的計算模型得到：基年（2010年）城鎮職工的醫療保險繳費費率為010，其中企業繳納008，個人繳納002，靈活就業的醫療保險繳費費率為006。由于在2014年前出現結余，所以2011―2013年的繳費費率小于2015年的狀態。2014年出現收不抵支，為保持當期收支平衡需要調高當期城鎮職工的醫療保險繳費費率。從2014年之后，收支缺口越來越大，當期費率也越來越高，城鎮職工的醫療保險繳費費率在2040年達到了032，其中企業繳納026，個人繳納006，靈活就業的醫療保險交費費率達到019。大連市在未來30年內，城鎮職工繳費費率的增長幅度大于靈活就業繳費費率的增長幅度。
（3）大連市未來30年個人賬戶收支、當期收支缺口
依據當期收支缺口模型計算得到：大連市未來30年的個人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長了532倍；個人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長了725倍，快于收入的增長速度；個人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態，且在2019年實現最大盈余，達到了551億元，從2026年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-1883億元。
五、完善我國城鎮職工醫療保險體系的基本策略
結合實證預測結果，為完善我國城鎮職工醫療保險體系，需要從完善醫療保險籌資機制、合理控制基本醫療保險支出、加快醫療保險付費方式改革、引入商業保險參與醫療保障管理和建立基本醫療保險精算系統等策略著手。
（一）完善醫療保險籌資機制
修訂籌資機制，增加醫療保險收入。主要途徑有：擴大醫療保險的覆蓋面、加大醫療保險的繳費基礎、提高醫療保險繳費比例、禁止員工提前退休、退休人員適當繳納醫療保險以及其他籌資途徑。通過上述這些籌資途徑可以增加醫療保險收入，但從實際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當前醫療保險的覆蓋面已經很大，所以，通過擴大覆蓋面和增大繳費基數來增加醫療保險收入的空間已經不大[6]，根據我國當前的情況，提高醫療保險繳費基數執行起來也較為困難。鑒于此，增加醫療保險收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當的醫療保險費用，抑或是通過其他籌資途徑來增加醫療保險收入，逐步擴大繳費基數。根據前文對醫療保險基金收支平衡的測算情況得知，影響醫療保險基金長期收支平衡的重要因素是醫療保險繳費基數增長率。目前，各個地區對職工醫保繳費基數規定存在偏差，而且繳費基數包含的范圍偏小，有些地區以職工工資總額的60%作為醫療保險繳費基數，還有一些地區以基本工資作為行政事業單位人員的醫療保險繳費基數，由于對醫療保險繳費基數把關不嚴、核定偏差導致我國醫療保險繳費基數總體偏低，增長率也比職工平均工資增長率低。對于這一問題，我國可以借鑒法國、臺灣等國家和地區的經驗，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫療保險繳費基數中。
適當提高個人繳費負擔比例。與國際上通行的醫療保險繳費負擔比例相比，我國政府和企業的繳費負擔比例過高，個人負擔的比例偏低。國際上通常是企業與個人分別承擔50%的繳費比例，而在我國的職工醫保中企業和個人承擔的比例是34∶1。因此，需要適當提高我國個人繳費比例，借鑒國際通常做法，企業和個人各負擔50%。按照這個比例，則需將職工個人繳費率提高到4%左右。另外，提高個人繳費比例，還可以強化職工個人的保險意識和費用控制意識，避免制度的福利化傾向。
（二）合理控制基本醫療保險支出
控制醫療費用過快增長。一是醫療保險經辦機構要改變過去粗放的管理模式，切實深化醫療保險支付方式改革，推行按人頭付費、按病種付費和總額控制等“打包付費”方式；二是加速改革公立醫院營運模式，切實加強內部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”；三是增強個人費用控制意識，養成良好的健康習慣，減少濫用醫療資源的行為[7]；四是加大政府監管力度，建立對醫療機構、醫療保險經辦機構和藥品生產銷售企業的全方位監管體系，促進信息公開透明，加大對違法違規行為的處罰力度。
建立激勵和制約機制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級醫院是在短期內造成醫療費用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫療費用膨脹的長期原因。通過降低住院率、減少住院時間或分散住院病人到其他醫院等途徑來解決降低醫療費用的問題。而降低住院率和減少住院時間的有效辦法是實行門診統籌，讓不該住院的患者在門診解決就醫問題。提高其他醫院的服務質量是分散三級醫院住院人數的前提條件，尤其是要扶持基層醫療服務機構的建設。
實現均次住院費用合理化。均次住院費用的價格取決于住院時間和醫療成本，醫療成本取決于醫院的收費標準和服務量。隨著疾病的變化和經濟水平的提高，均次住院費用的合理增長屬于常態。但是，如果人為增加醫療成本就會造成醫療費用的不合理增長。從目前醫院管理體系來看，醫療成本高、醫療費用結構不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。
（三）加快醫療保險付費方式改革
加快推進付費方式改革。從世界范圍來看，通過改革醫療保險付費方式控制醫療費用過快增長是各國的普遍選擇。改變目前各統籌地區各自為戰的狀況，加強國家層面的指導和規范，就各種付費方式的適用范圍、技術標準和規范、付費標準測算、考核獎懲、醫療服務質量監控等制定具體可操作的政策，方便地方參照執行。
探索建立復合付費體系。實踐表明，各種付費方式都各有利弊，復合付費方式可以實現互補，控制醫療費用，提高醫療服務效率。在具體的組合方式上，對門診可主要采取按人頭付費和總額預算相結合的付費方式，對住院服務可主要采取按病種付費和總額預算相結合的付費方式。
（四）引入商業保險參與醫療保障管理
市場機制的廣泛運用是競爭思路在基本醫療保障管理中的具體體現。一方面，為實現社會公平目標，各國均強化政府在籌資和服務監管方面的責任。通過加大政府投入、建立政府醫療保障或社會醫療保險計劃，逐步實現醫療保險的全民覆蓋。強化政府對醫療服務和醫療保障服務的監管，減少因信息不對稱對參保人的損害。另一方面，注重發揮市場機制的作用，鼓勵和促進供給方之間、需求方人之間的競爭，強化醫療保險對醫療服務供給方的監督制約[8]。委托商業保險經辦管理是基本醫療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫療保障經辦管理的全部或部分業務委托專業性的商業保險公司承辦，改善醫療保障管理的治理結構，努力解決公共醫療保障管理機構動力不足的問題。同時，構建競爭性的基金管理主體是基本醫療保障管理的有益探索。德國在社會醫療保障基金之間引入競爭；美國則直接允許商業保險公司提供政府醫療保障產品，與政府管理機構形成競爭；瑞士由商業保險公司銷售標準化的基本醫療保障產品。盡管多個競爭性的基金管理主體有可能會增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競爭壓力，難以最大限度地發揮控制費用、規范醫療服務行為的作用，將會導致更大的效率損失。
（五）建立基本醫療保險精算系統
對醫療保險政策進行評估。按照“短期評估重收支，長期評估重趨勢”的原則，設計出不同的方案，運用精算方法對其進行定量評估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實施方案。在方案實施過程中，還要定期評估實施效果，最終提交精算報告。制定醫療保險計劃成本分析。通過預測未來若干年內醫療保險基金的支出總額，據以測算需收繳的社會保險費用總額以及國家、企業和個人的負擔水平。
強化醫療保險基金運營風險管理。通過對醫療保險基金未來運營過程中可能發生的不確定因素或面臨的各種風險，如籌資不足、人口波動、疾病譜變化、醫藥成本變動和收入變動等做出準確的評估[9]，進而獲得詳盡的信息，確保醫療保險計劃建立在穩定的財務基礎之上。
參考文獻：
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[7]韓劍輝，王振醫療保險基金控費機制研究[J]中國醫療保險， 2014， （2）： 16-19
