商業保險的利弊
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商業保險的利弊范文第1篇
健康是人類共同的追求，疾病是卻是人類不可避免的風險。為了減輕疾病帶來的費用負擔，增強抵御重大疾病風險的能力，必須建立健全多層次的醫療保障體系。為此，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委共同了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。
一、 城鄉居民大病保險采取商業保險機構承辦有利有弊
商業保險公司經辦大病保險的利主要有四個方面：第一，大病保險的保費來源于社保資金的直接劃轉，保險公司不需要展業成本，即可以得到大量的保費來分散風險，符合商業保險公司經營的大數法則，有利于商業保險公司降低風險、穩健經營。第二，經辦大病保險可以使商業保險機構得到居民、職工的信息，有利于商業保險公司在經營大病保險之外拓展健康險業務，加大健康保險產品和服務的提供力度。
第三，經辦社保的商保公司可以通過保費、人員的增加來擴大公司規模，擴大商業健康險公司的市場空間。社會保險由政府主導、強制參保，具有廣覆蓋的特點，眾多的參保者會給商業保險帶來巨大的市場空間。第四，大病保險是大勢所趨，國家和政府大力支持，因此經辦大病保險的商業保險機構可以獲得制度支持，也有利于保險的觀念更加深入人心。政府的公信力、行政的推動力會促進商業保險公司的發展壯大，并使商業保險公司獲得政策優勢。
但是，大病保險的經營對于商業保險公司來說是一把“雙刃劍”，給商保機構帶來利的同時也帶來了不利的方面。主要表現在以下幾個方面：第一、社保部門選擇合作的經營機構時采取的方式是招標，為了中標，保險機構必須壓低投標價格。這樣，就必然會給商業保險機構帶來一種風險――巨額的賠付大于保費收入，即賠付率可能大于100%。商保公司中標后，會形成一種壟斷，阻斷了其他市場主體的進入路徑，不利于競爭機制作用的發揮，也并不能為參保者提供更多的選擇。第二、商業保險機構中標后，必須為經營大病保險投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商業保險公司面臨巨大的經營壓力。
第三、大病保險奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則，這與商業保險公司以盈利為主要目的的經營原則存在出入。利潤最大化是企業生存發展的動力，長期而言，大病保險利潤空間不足，商保機構缺乏持續經營的動力。第四、集中精力經營大病保險業務會扭曲商保公司的經營模式，擠壓其他權利義務對等的健康險產品的生存空間，若不加以控制，可能商保公司會成為專營社會保險的機構，扮演著“人”的角色，對商保公司的發展不利，限制商業保險公司的競爭和自主性。第五、利用有限的基本醫療保險基金結余購買大病保險難以長久。利用城鎮居民醫保、新農合基金中的結余向商業保險公司購買大病保險，基金不足之地可在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源。但基本醫保結余部分隨著社會需求的提高和老齡化的加劇，醫療費用支出每年也在快速的增長之中，僅依靠現有基金結余，難以支撐大病保險所需。一旦保費基金失去了來源，對保險公司是滅頂之災。
二、對策與建議
有鑒于此，筆者認為，要想在現有的資源下實現更好的社會效益，商保機構必須進行制度創新，商業保險機構應該充分發揮自身優勢，克服相關弊端，做到以下幾點：
第一，加強與社保部門、醫療機構等多方面的合作，正確處理好政府與市場的關系，建立聯合辦公機制。根據大病保險的風險特點，保險公司應通過與政府醫保部門建立聯合辦公平臺，借助政府的力量，搭建全流程的醫療風險控制機制。在做好傳統的事后報銷審核服務的基礎上，將風險控制節點前移，通過加大對不合理醫療行為和不合理醫療費用的監控力度，保障參保群眾得到合理治療。
第二，加強醫療風險管控，實施病前健康管理。全流程的醫療風險控制機制包括“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核恕比個部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險的風險控制延伸到包括事前預防在內的全過程健康管理，從而達到降低疾病風險，提高被保險人健康水平的目的。病前健康管理服務不僅可以有效化解大病保險業務的經營風險，還可以提高全民的保健意識，充分發揮健康保險的社會管理職能。保險公司可以從管理服務角度出發，形成專屬的增值服務工作的人員隊伍，幫助被保險人群提升健康水平、加強引導預防疾病、注重飲食健康等，改變人們固有的重治療輕保健的觀念，從根源發揮公司的服務作用，樹立保險公司的多元化服務理念。從而，從源頭上降低醫療風險，從而使商業保險公司經營更加穩健。
第三，利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國的經營網點等優勢，提供更加豐富的健康險產品，發揮商業保險公司在健康險產品開發、健康管理服務、保險市場的開拓和經營方面的優勢，提供大病保險尚未涵蓋的護理保險、疾病保險等保險保障。同時，保險公司在與政府部門合作合作的過程中，逐步轉變政府的想法，使其了解保險公司的經營規律，適當放寬對保險公司的限制，使保險公司擁有更多的自。力爭在政府力爭在政府政策的扶持下，使商業健康保險開辟出自身獨立的市場。（作者單位：中央財經大學保險學院）
參考文獻：
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商業保險的利弊范文第2篇
（一）我國農民工養老保險的種類
目前我國存在的農民工養老保險制度主要包括三種：
1. 進入城鎮職工基本養老保險制度。繳費方面，相比較城鎮職工，農民工在繳費比例為單位繳費比例12%，農民工個人繳費4%至8%，全部計入個人賬戶。計發方面，以繳費15年為界，繳費滿15年以上的，按月領取基本養老金，包括基礎養老金和個人賬戶養老金；繳費不滿15年的，而參加了新型農村社會養老保險的，由社保機構將其養老保險關系及資金轉入其家鄉的新農保制度，按規定享受新農保待遇；沒有參加新農保的，比照城鎮同類人員，一次性支付其個人賬戶養老金。轉移接續方面，在不同城市的城鎮職工養老保險之間轉移時除個人賬戶資金外還可以轉移12%統籌基金，但由城鎮職工基本養老保險轉為其他保險則只能轉移個人賬戶資金。
2. 實施新的農民工專項保險制度。例如上海市為外來務工人員建立了綜合保險制度，除外地施工企業外，綜合保險費率為12.5%，費基為上年度該市職工月平均工資的60%，其中的7%為養老補貼，總費率負擔僅為城鎮職工的l/4。
3. 在原籍所在地參加農村社會養老保險。
（二）三種農民工養老保險制度的評價
三種不同的保險模式分別針對不同流動性的農民工群體，各有各的利弊，也產生了不一樣的問題：
1. 第一種制度，主要問題存在于轉移接續和最低繳費年限兩個方面：
（1）轉移接續。主要是可轉移接續的資金額度少和辦理轉移接續業務的效率低。因為根據我國現有的規定，農民工只有在城鎮職工養老保險制度內轉移接續才能將個人賬戶資金連同12%的統籌賬戶資金一同轉移，而由城鎮職工養老保險轉到新農保則只能轉出個人賬戶資金。這對于農民工來說十分不公平，并且可能造成農民工為城鎮職工養老保險資金缺口買單，承擔原本沒有享受到的社會福利而帶來的隱形債務成本。另一方面，由于我國社保異地轉移并沒有完全實現全國聯網操作，辦理手續時甚至需要使用掛號信進行溝通辦理，效率非常低，即使是按規定可以進行轉移接續，等待時間也過長。
（2）最低繳費年限。根據《農民工參加基本養老保險辦法》的規定“農民工參加基本養老保險繳費年限累計滿15年以上（含15年），符合待遇領取條件后，由本人向基本養老保險關系所在地社保機構提出領取申請，社保機構按基本養老保險有關規定核定、發放基本養老金，包括基礎養老金和個人賬戶養老金?！逼渲兴蟮?5年的繳費年限對于流動性很強的農民工來說很難實現，使農民工很難享受規定中的待遇。
分析其原因：首先，根本的原因是我國目前仍然是城鄉分割的二元制度，在就業人員的養老保險制度方面針對于不同的群體實施了不同的制度，并且不同的制度之間缺少相應的制度銜接，這給農民工養老保險關系的順利轉移接續帶來不少困難，其中近1. 6億農民工面臨的是城鄉養老保險關系轉移接續問題。同時，農民工在不同城市之間進行城鎮職工養老保險轉移時也有很多障礙。根據規定農民工在城鎮職工養老保險制度內轉移接續時只能將統籌賬戶資金的12%進行，剩余的社會統籌部分基金則充入轉出地的社會統籌基金。這樣的制度設計就使得轉入地政府只接收到小額的基金，卻要負責轉入農民工長期的養老待遇，再加上我國長期實行“分灶吃飯”的財政體制，轉入地政府必然不想要接收外地農民工職工的轉入。
另一個重要原因是農民工群體的特殊性。農民工的流動性大，這種特性與我國不同地區養老保險政策迥異的現狀嚴重沖突。按照有關政策規定，“農民工解除勞動合同時，可保留保險關系，重新就業時接續”。目前的保險社會化程度低，即使在同一個縣、市范圍內，農民工由于暫時失業或者工作變動，也會因手續繁瑣而中斷參保。因而，養老保險關系轉移、接續困難使農民工很難真正享受社會養老保險待遇。
最后就是我國社會保險分立式管理體質的存在使得各統籌區域的管理系統之間沒有統一聯網，辦事效率很低，而且很容易造成信息遺漏和失真。
2. 第二種制度，單獨為農民工建立養老保險體系實際操作簡單，較好地適應了農民工工作不穩定、流動性大的特點，也克服了雙低模式下存在的農民工為城鎮居民社會保障資金缺口買單的不合理現象。
但是，它的缺點也很明顯：由于我國社保的總體發展方向是實現全國統籌，另外建立保障制度不利于其實現；也會使現行城鎮職工基本養老保險制度的贍養比顯著上升，在一定時期內增加財政補貼的壓力，增加城鎮職工養老保險改革的成本；同時單獨建立的制度養老補貼的待遇水平偏低，難以有效防范未來的養老風險。
3. 第三種制度，安排農民工在原籍所在地參加農村社會養老保險的做法也不妥當，這是對農民工這一職業群體養老保險的規避，我國現有農村養老保險制度保障體系不完善，保障水平較低，而且各地的繳費標準不一樣，資金管理不規范，根本不能保證農民工養老的需要。
總體來說三種農民工社會養老保險制度在保障農民工權益方面都有很多欠缺，其原因是多方面的，包括總我國城鄉二元分割的大環境，以及由其導致的不同群體的保險制度分割，再加上現有各種養老保險制度的不健全不完善，而且這些方面與農民工群體流動性大的特點都相沖突，而要徹底解決這些問題不是短期內可以做到的。
在多支柱體系中，基本養老保險發展變化的余地已經不大，同時我國基本養老保險基金目前面臨嚴重的赤字，難以滿足未來養老保障的需要，在這種情況下再將龐大的農民工群體引入養老保險體制中無疑會加速這一進程。面對這一現狀，我們在探尋現有社會養老保險改革的同時可以嘗試引入農民工商業養老保險，并且商業保險相對于社會保險的種種優勢也使通過商業保險來彌補目前的制度缺陷所造成的農民工養老保障的缺失具有可行性。
二、建立農民工商業養老保險的可行性
（一）商業保險有其自身的優勢
這些優勢不僅能夠彌補上面分析到的社會保險所不能在短期間內解決的缺陷，而且還能更加有效率的解決農民工的養老保障問題，同時在解決這些缺陷和問題時不會給政府和現有保險體制造成額外的壓力。
首先就是商業保險的開發、銷售和管理都是全國性的，農民工保險關系轉移接續方便，同時也提高了統籌的層次。相對于我國社會保險，商業保險產品全國聯網統一管理，這使得兩種保險形式在面臨農民工這一流動性較強的群體時商業保險明顯具有優勢。農民工加入商業保險之后可以很方便的將自己的保險關系隨著自己工作地點的轉移而轉移。
繳費方式靈活，不必局限于繳費年限和定期繳費金額。商業養老保險產品繳費方式一般可靈活選擇，一些產品可以不定期不定額繳費，即使投保人繳費中斷，以前年度繳納的保險費仍然生效，待投保人有條件繳費時，可即時續保，同時在被保險人開始領取年金前，可根據自身財務狀況確定每次繳費標準。
在經營管理方面，商業保險也具有優勢。商業保險公司作為專業的風險管理機構，具有先進的風險管理技術和高素質人才，而且作為自負盈虧的經營機構，商業保險在經營管理方面的效率更高，運行更加規范。商業保險公司可以為農民工養老保險基金設立專門賬戶，進行基金運營并實現保值增值，有利于農民工保險基金的良好運營。同時將農民工的養老保險基金單獨運營也可以避免農民工的養老保險基金為城鎮職工的養老保險缺口買單。
保險種類方面，商業保險種類多，可以通過開發不同類型的險種以及不同標準的保險金額來滿足農民工的多種保障需求。
（二）政府方面，建立農民工商業保險可不增加或少增加國家財政負擔
農民工加入商業保險其所獲得的支付與其繳納的金額直接掛鉤，政府負責的是監管和風險擔保，而且政府可以直接利用保險公司現有的人才隊伍和服務平臺，利用保險公司靈活的用人機制聘用專業人員，減輕政府新設經辦機構和增加人員編制的壓力，節省專業培訓的時間和費用，在不負擔或少負擔農民工養老保險的財政支出的條件下實現農民工養老保險的有效覆蓋，不給現有體系增加壓力。
（三）從農民工群體來看也具有可行性
農民工商業養老保險在保障農民工養老權益方面確實具有可行性，但是將農民工養老引入商業保險并不是完全將農民工拋入商業保險而政府不負任何責任，農民工商業保險應該不同于普通山野保險，政府需要參與其中，通過企業、保險公司或者直接給予農名工參保方面的支持，保障其權益。
三、建立農民工商業保險的對策建議
發展農民工商業養老保險必然是與社會養老保險相結合同時政府參與其中，通過政策和法律手段對其進行支持、監督和管理。
（一）社會保險與商業保險相結合，實行有差別的養老保險制度
通過政府或者由政府間接通過企業購買商業保險的各種服務與目前農民工所參加的社會保險相結合，發揮政府的主導作用和社會保險的特點，針對不同地區農民工的差異性和其流動性，建立農民工商業保險，在政府的監管下切實根據農民工自身的不同需求，實行有差別的養老保險制度，為各層次農民工提供更多可選擇的產品和服務，滿足不同層次的保險需求。
（二）給予國家政策支持，對于愿意經辦農民工養老保險的商業保險公司實行相應的優惠政策
在保證農民工保險的政策性的同時，保證商業保險的利潤，對于愿意經辦農民工養老保險的公司政府應該給予政策支持，采取減免營業稅和設立保費稅前列支財政補貼等一系列政策，鼓勵保險公司經營商業養老保險，進一步降低保險產品價格。
（三）大力開發適合農民工的險種
商業保險公司應基于農民工的自身特點來設計險種，根據不同的工作時段、不同工種、不同繳費能力等因素，設計不同繳費檔次的保險險種，形成保費較低，保障適度，保單通俗購買方便實用性強等特點的農民工養老保險產品，滿足農民工不同層次的養老保險需要。
（四）建立健全農民工養老保險的法律法規體系
針對農民工群體的特殊性，我國應該盡快制定全國統一的農民工養老保險法律法規，以立法的形式明確規定農民工養老保險籌資模式、經費來源、待遇享受、征繳辦法、保險關系接轉等問題，為農民工提供強有力的法律保障和社會保障。同時，對于商業養老保險更加需要相關法律法規的規范，國家各有關政府部門和機構要不斷加強農民工商業養老保險方面的監管制度和法制體系的建設，為商業養老保險的發展營造一個公平有序的市場環境和法制環境。
商業保險的利弊范文第3篇
一、引言
建立覆蓋城鄉的、統一的社會保障體系，已經列為我國政府未來十年發展的目標。近年來，許多地區因地制宜進行了積極的探索，如各地以“新農?！薄ⅰ靶罗r合”為名推行的農村社會保障試點;對于城鎮低收入群體，各地推出了財政轉移支付支持的專項救助扶助措施。一些地區探索出的適合本地實際的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江陰模式”、“新鄉模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、樂山，浙江嘉興，江蘇常熟、無錫等地還進行了城鄉醫保統一制度建設的探索。這些帶有地域與時代特色的經驗做法，經一些學者的總結而上升到理論認識的高度，給其他地區提供了寶貴的經驗借鑒。其中，廣東省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，將城鄉統合、社會醫療福利水平整體提升與激勵、監督機制相結合，取得了突出的成效，值得研究總結以及進一步的探索。本文試圖對這一模式進行全方位解剖以揭示其成功的途徑，同時也指出了其不足之處，并提出了相應的建議。
二、“城鄉統一”與“三位一體”———“湛江模式”解讀與評價
“湛江模式”的創新之處在于以下三個方面:一是參保覆蓋范圍實現城鎮與農村“并軌”，成為全國為數不多的基本醫療保障制度城鄉初步統合的城市;二是由政府主導引入商業保險機構參與社會基本醫療保障建設，醫保資金實現了由政府、商業保險公司、個人“三位一體”進行統籌，在不增加個人負擔的前提下，使得參保者醫保水平大幅提高;三是社保資金管理、使用、報銷、監管實行政府+商業公司“聯合管理”，醫保資金使用與管理以及參保人報銷效率得以明顯提升(見圖1和圖2)。
在我國現行的基本醫療保障制度中，城鎮醫療保障與農村醫療保險是兩個完全割裂、相互獨立的體系。以戶籍作為“身份認定”標準，城鎮居民適用城鎮職工基本醫療保險管理辦法，實行“個人賬戶”與“社會統籌”相結合的制度，個人繳費按各自戶籍或工作所在城市平均收入的一定比例動態(年度)確定與調整，醫保資金的最終落實按照個人+社會(單位)+財政三方統籌。農村基本醫療保險一般實行個人固定繳費辦法，醫保資金通過財政補助+農民合作方式進行統籌，城鄉醫保在保障模式、管理體制、保障水平等各個層面都呈現“二元性”特征，農保水平較城鎮差距較大。在城鎮與農村保險制度中，商業保險作為一種獨立的體系，只起到滿足差異化需求的、補充的作用。
根據城鄉經濟發展結構和人口特征，我國社保一般實行“2+2”制度板塊模式:以農業人口為主的市縣區域，城鎮居民占比較小的，可以將城鎮居民醫保并入新農合，實行“新農合+城鎮職工醫?！钡幕踞t療保障體系;以城市人口為主的市區，農業人口比例較小，一般將新農合并入城鎮居民醫保，實行“城鎮居民醫保+城鎮職工醫?！蹦Ｊ降某鞘芯用窕踞t療保障體系?！罢拷Ｊ健苯橛诙咧g，其創新之處在于兩制“并軌”+引入商業保險介入基本醫療保障體系+政府與商業機構聯合經營、管理，構成“湛江模式”的核心。
湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行，首先解決了因兩種醫保制度繳費標準懸殊、統籌層次不同所造成的居民參保積極性不高、財政統籌基金調劑能力較弱的問題?！罢拷Ｊ健钡闹贫仍O計做到了政府、商業保險公司、醫院等醫療服務機構、參保個人(患者)等各市場主體“多方共贏”:政府財政投入與個人醫療費用支出節約，而患者醫療保障水平得以提高;商業保險公司優化了自身的經營模式，提升了“協同效應”;醫療服務機構擴大了經營規模，提高了收入;醫療保障資金的監督與管理效率與效果得以優化。此外，就行業規范而言，新模式也起到了優化醫療資源配置的作用，為解決由信息不對稱等原因導致的道德風險、逆向選擇等行業失范問題的治理積累了經驗。
參保人醫療保障水平提升體現在以下方面:一是醫療費用報銷限額提高①;二是居民參保覆蓋率與就醫比率提高而人均住院費用降低①;三是居民參保覆蓋率大幅提升②;四是參保人員費用報銷方便程度大為提升:新機制對患者報銷實行“一個窗口、一個平臺、一個系統、一次結算”。依托這“四個一”，湛江居民可自主選擇全市182家定點醫院中的任何一家就醫看病、異地和雙向轉診，并且做到報銷“立等可取”，解決了長期困擾居民因居住地與醫療資源分布不均限制造成的看病不便等疑難問題。
創新帶來了政府醫療投入以及管理成本的節約，同時改進了管理效率。與商業保險公司合作之后，依托后者在人力成本、管理網絡、辦公平臺等方面既有的資源，政府相關投入減少了約800多萬元。同時，新機制在不增加編制的情況下，帶來了行政管理費用的節約③。與此同時，通過合作，政府部門還降低了獨自推行基層醫療衛生服務和構建衛生信息平臺的風險，避免了不必要的人員擴編以及低層次上的系統重復建設，節約了資源，同時提高了醫療監管水平。
新機制推動了醫療服務機構職能優化并朝著資源分配“均等化”方向改進:基層機構拓展了業務范圍，獲取更多的客戶，提升了自身的服務水平，增加了收入與發展后勁;大型醫療機構部分緩解了服務壓力，優化了服務結構，控制了支出成本，提升了患者滿意度④。商業保險公司拓展了潛在的發展空間。僅從有形收入角度來看，被引入的人保健康公司2009年度暫時呈現收支倒掛狀態，尚沒有實現“保本微利”、收支基本平衡中略有節余的目標。但在與政府合作中，公司的業務模式與品牌效應得以拓展與強化。人保健康公司為參保群眾提供醫療保障責任超過了3500億元。通過參與醫保，宣傳了企業形象，推廣了服務，贏得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻戶曉，在強化品牌中擴展了其他險種的市場機遇，帶來了整體“協同效應”的提升。
創新同時促進了醫療行業的規范發展。一是新模式在參保者繳費水平不變、醫療支出降低、醫保水平提升的同時，減少了醫療資金投入過度依賴政府財政資金投入的壓力，所有超過基本報銷范圍之外的大額醫療補助均由商業保險公司承擔，分散了政府身上過于集中的風險，風險多元化分擔有利于行業的長期良性循環。二是新制度引入商業保險公司“醫保專員”全程參與監督，對全市每家二級以上醫院派駐“駐院代表”進行專門管理，對小醫院定期與不定期派人巡視，那些違規醫療服務單位將被及時停止定點服務資格。這種機制安排在防止醫療機構創造“引致需求”以及醫護人員“道德風險”(如違背病患事實虛開大處方、進行無用檢查等)方面起到了積極的防護作用，從而有效控制了醫療費用的不必要支出，維護了政府與患者利益。
三、基本醫療保障城鄉“一體化”制度創新———“湛江模式”的啟示
湛江的探索給其他城市尤其是農村醫保建設留下了許多啟示，提供了可供效仿與復制的范例。筆者認為其啟示可以總結為以下幾個方面:
啟示之一:我國醫療保障制度建設仍處于“起步”與“追趕”階段，各地區因發展階段不同體現出的巨大的差異性條件，給制度創新提供了廣闊的空間。我國社會保障制度應該實行地區差異化的目標模式，還是應實行“大一統”的目標模式，目前理論界尚未達成最終共識，但是無論是哪一種模式，根據我國改革開放一慣的“漸進性”特征，包括醫療保障在內的社會保障建設必定是以地區探索突破為路徑，再進行整體協同，實現先進帶動后進、最終共同進步的目標。政策鼓勵探索創新，換言之，探索創新面臨的政策環境是寬松的。
啟示之二:制度創新其實并沒有那么難以實現。“湛江模式”中僅僅通過“政府購買”方式引進外部商業機構，即“牽一發而動全身”，帶來了效益與效率雙重的“杠桿”效應，它所強烈昭示的“示范效應”以及“可復制性”，正說明各地都具備實施的條件，而其他地區是否愿意創新償試，關鍵取決于地方政府的態度與決心。
啟示之三:創新探索的前提是相關責任主體思想觀念與認識的更新。對政府而言，應該開拓視野，力求在更廣闊的范圍內進行資源調配，將商業化公司納入宏觀調控的工具選擇;對商業機構而言，作為市場的經營主體，如何與政府與其他利益方良性互動，尋找與擴展新的業務模式，從長遠角度衡量利弊得失，實現自身整體綜合利益最大化，同樣存在一個眼界的擴展問題。市場經濟中，基于“外部性”的存在，政府職責重在公共產品與服務的提供，商業機構致力于滿足市場的多樣化需求，而如果能夠超越“外部性”，發現將“外部性”進行“內部化”處理的有效途徑，找尋到將政府管理與市場調節進行統合的“交集”，就是創新。
啟示之四:“創意”需要具體細致的協調行動進行落實，政府在制度設計、機制改革中的職責與角色只能強化，不能弱化。公共決策體系是多方互動、博弈的結果，在社會委托體制中，政府既是委托責任主體，也是受托責任主體。政府接受公眾的全面委托利用行政資源進行公共管理，同時將其中的部分管理職能委托給市場其他主體代為行使，其職責在于以下幾個方面:一是機構設置與人員配備，二是基礎財政投入，三是專項資金的統籌、監管以及運用，四是各市場主體間的利益協調，五是規則制訂與資源的宏觀規劃、引導與調配?！罢拷Ｊ健背晒Φ淖罡颈ＷC就是政府主導①。
啟示之五:多方共贏是機制長久運行的關鍵。政府干預市場的手段在強化管制中也需注重激勵，不同的市場主體有自已的利益，承認、尊重不同利益主體的利益差異，盡量滿足不同利益主體的合理訴求，做到風險與收益基本對稱，是制度設計應當考慮的基本前提。在“湛江模式”中，商業保險機構分擔了政府與參保人風險，需要取得相應的收益補償，這是“外部主體”能否被成功“引進”以及機制長期良性運轉的前提。
啟示之六:與創新“廣度”有著巨大空間相對應，創新的“深度”沒有止境。湛江社會保障部門目前正在致力于將網絡化融入管理，推進用居民二代身份證取代醫療保障服務卡，記錄參保人的個人信息，實現醫療保障服務“一卡通”;強化社區醫保管理，推動建立統一的醫療救助“大醫保”，力爭將城鄉醫保提高到一個新水平;進一步發揮商業保險在醫療保險中的功能，完善醫療保險的監督約束機制，在方便參保人員看病的同時防止騙保等“逆向選擇”現象的發生。在前進的道路上，湛江的探索繼續給人們提供新的借鑒范例。
四、有待解決的問題:“湛江模式”的局限及改進建議
以面向市場需求為導向的我國醫療保障建設剛剛經歷十幾年的時間②，制度建設從無到有、明顯帶有補課性質，決定了目前的成果都只是初步性、階段性的，“湛江模式”也不例外。站在歷史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三個方面:
一是與帶有“二元”分割特征的“新農?！薄ⅰ靶罗r合”相比，湛江模式在保障水平方面雖然有較大的進步，但這種保障依然是低水平的。首先，城鄉“兩制”并軌覆蓋人群的共性是，收入屬于中低水平，為了減輕參保人負擔，制度設計了較低的繳費標準，人均年度幾十元的限額，決定了這種保障水平不可能很高。其次，與個人賬戶永續累積的城市醫保相比，并軌后的醫療保險依然是非累積性質的，年度繳費對應的保障只能當年享用，這種不累加、不跨期的制度設計可能降低健康居民、尤其是年輕居民的參保熱情，進而可能影響資金統籌，尤其是當收入波動、或保費水平隨平均收入或醫療支出增加而提高的時候。
二是機制能否長久良性運行仍待時間檢驗。在湛江醫保體系中，從利益結構變化來看，參保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商業保險機構目前依舊收支倒掛，雖然其著眼的是長遠的整體“協同效益”，站在企業投資角度，我們可以認為該項目剛剛處于“初始投資期”，尚未實現贏利，但長期來看，如果該“項目”總是處于收不敷出的“負的現金流”狀態，制度的長久運行是難以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理與參保人利益保障角度，商業保險公司的介入在分散風險的同時也帶來了一定的風險，那就是政府或參保人可能對商業機構過度依賴的風險。基于商業機構在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫療機構運行監督等方面對政府職能的部分替代(尤其是組織替代)，假如二者在合作中出現“裂縫”，當利益沖突時，政府如何避免對商業保險機構的過度依賴風險，是一個必須事前嚴肅思考、并必須有預案的問題。
商業保險的利弊范文第4篇
一、燒菜之前，先點火——營造平等、民主、輕松的課堂氣氛
沒有火，菜燒不熟。同樣，沒有平等、民主和輕松的課堂氣氛，學生主動參與教學是不可能的。心理學研究告訴我們：學生在課堂上獲得充足的安全感，是他們進入學習狀態的必要條件。
那么，怎么實現這種課前氛圍的營造呢？首先，教師應多給學生鼓勵和微笑，讓學生在課堂上切實感受教師對他們的尊重；其次，可以在上課之前播放一些輕快的音樂，不僅可以緩解學生緊張的情緒，而且可以為教學內容創設情景，營造氛圍。如在上《民族區域自治制度》一課前播放《愛我中華》；在上《影響價格的因素》一課前，播放交響樂《命運》。
二、菜入鍋時，倒點油——教師精心設計課堂導入
油在鍋中起的作用。那么課堂教學的劑是什么？應該是課堂導入。導入是開展教學活動的起點，巧妙的導入可以調動學生學習的積極性和注意力。
如在《債券和商業保險》一課中，我設計了問題導入：假如你的父母有一筆暫時不用的錢，你將建議他們怎樣更好地處理，使得收益最大，而風險又最?。繉W生的回答寫在黑板上制成一張表格，從而分別比較存款儲蓄、債券、股票、商業保險的異同。這樣，既突出了本節課堂內容的重點難點，又起到了承上啟下、導入新課的作用，互相呼應，相得益彰。
三、燒菜途中，加佐料——豐富教學形式，拓展教學內容
淡而無味是燒菜的大忌，而平淡無奇、形式單一更是課堂教學的大忌。傳統的以教師為主體，學生被動地接受教師熏陶的教學方式肯定是不受歡迎的。要燒好政治課堂教學這道菜，使它有滋有味，我們不免要加點佐料。因此，教師必須豐富教學形式，拓展教學內容。
1.撒點鹽——自主學習、合作學習、探究學習。
鹽在烹調中的作用是十分重要的，人們常將食鹽的咸味稱為“百味之王”。
自主學習、合作學習、探究學習作為3種被基礎教育課程改革倡導的學習方式，
需要教師在課堂教學中根據教學內容、教學目標合理設計，靈活把握。
2.蘸點醋——增加鄉土資料，注入鄉土氣息。
“無醋不成味”，醋在烹調中的主要作用是調味和增強風味，有爽口、解腥、助鮮等作用。政治新課程改革特別重視教育與生活的聯系，而學生一般是相對固定地生活在某一地域內的，對于自己生長的環境自然有一種親情，也更想去了解它，認識它。鄉土教育內容的引入正是迎合了學生的這一需要，同時也增強了思想政治課教學中生活、教育與課程三者的有機結合，提高了政治教學的實效性。
例如，在講解儲蓄、債券及商業保險內容時，教師安排學生走進銀行、證券公司、保險公司等金融機構，并采訪專業人員，比較各自投資收益的大小，落實課本知識，同時把學生感興趣的問題拓展到課本之外，如個人向銀行透支問題（包括透支利弊、期限、透支利息的計算等），這些問題來自于生活，因此學生學習興趣盎然。通過這種教學方式使學生真正落實課本知識，還樹立了風險意識、誠信觀念、理財觀念，并在實踐中學會與他人合作，學會觀察與思考，讓學生走進社會大課堂。
3.放點糖——情感評價與課堂教學的整合。
甜味永遠是大多數人所喜歡的味道，學生當然也不例外。在課堂教學中，不管設計如何精彩的教學活動，學生特別需要鼓勵、快樂和成功。因此，教師應該注重對學生的情感評價，合理地使用評價結果，及時激發學生的學習熱情，使情感評價有效地融合于課堂教學，促進學生良好情感的培養和認知的發展。
四、菜出鍋后，綴朵花——教師精心錘煉課堂結束語
但凡一道菜出鍋裝盤，廚師經常會在菜的旁邊綴朵花，賦予其整體美感。一堂課又何嘗不是這樣。一個好的課堂開頭可以引人入勝，而一個好的課堂結尾則可以讓人流連忘返。
商業保險的利弊范文第5篇
關鍵詞：大額補充醫療保險；運作模式；合作經營
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04
補充醫療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫療保險范圍以內個人自付高額醫療費用的風險，一種是超過基本醫療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規避后一種風險的工具――大額補充醫療保險。大額補充醫療保險是針對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫療保險體系的重要部分，也是各種補充醫療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫療保險應該成為當前補充醫療保險的發展重頭。
一、大額補充醫療保險的三種操作模式
1.蘇州――醫保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》中規定：職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查?？梢娞K州的大額補充醫療保險是由醫保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內符合規定的醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。
2.石家莊――醫保部門與保險公司合作。石家莊市醫保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫療保險的居民作為被保險人，其發生的超過基本醫療保險基金支付最高限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付。凡參加基本醫療保險的居民，應同時參加大額補充醫療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據賠付情況定期調整以保持公平穩定性。
3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫療保險保障計劃、職工團體高額補充醫療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫療保險，是工會以團險的形式規模性地向保險公司投保，將職工的大額醫療風險轉嫁給保險公司，增加職工的福利保障。
根據現有的大額補充醫療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫保機構獨立主辦，醫保機構與
保險公司合作舉辦及由工會、行業或企業與保險公司合作舉辦（自愿性）。
二、上述三種操作模式的特點比較
這三種模式的主要區別在于主辦機構的性質不同，政府機構與商業機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。
三、上述三種操作模式的利弊分析
（一）醫保部門獨立操作模式的利弊
這種模式的優點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發揮大數法則的效應，使風險更趨于穩定，公平性更高。第二，基本醫療保險和大額補充醫療保險放在同一個體系內使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫保部門作為政府部門，在與醫院的合作中有著較強的談判能力，在醫療費用控制方面有一定的優勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫療保險變為純粹的政府行為，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫療保險和補充醫療保險的情況下，一旦基本醫療保險賬戶出現資金不足，社保機構難免會向補充醫療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。
（二）醫保部門與保險公司合作模式的利弊
該項合作具有的明顯優勢有：第一，有利于提高大額補充醫療保險的管理和服務水平。醫保經辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發揮自身的專業經營優勢和管理特長，使大額補充醫療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫療費用，保障經營安全。保險人缺乏對醫患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經濟管理等各項手段，對醫療機構和醫療服務人員進行有效的監督管理，防范醫療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫保部門與保險公司的優勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業務穩定性不強。該項合作僅是通過雙方協議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫保部門領導的偏好，由于協議期限較短，如果醫保部門負責人發生變動，這項合作能否長期繼續下去便具有很大的不確定性。第二，合作環節的銜接有待理順。保險公司與醫保部門職工信息數據庫沒有建立聯網，公司很難及時掌握病人的醫療費用發生情況，給工作帶來不便。
（三）工會、行業協會或企業與保險公司合作模式的利弊
這種合作模式是把大額補充醫療保險純商業化運作，最大的優點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規模效應差。一個企業內部職工人數有限，工作環境相同，某些疾病風險有可能大規模出現，醫療費用的風險實質上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫療風險的產品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫療保險的無縫銜接，團體醫療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫療保險，但仍沒有固定為產品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。
四、大額補充醫療保險的合理發展模式和建議
大額補充醫療保險由醫保部門直接經辦的有上海、蘇州、鎮江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫療保險先期由醫保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現全員參保，有效避免逆選擇，充分發揮規模效應，讓參保人在一個更高的統籌層次上實現互助共濟。作為一個行政部門，醫保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質量不到位等弊端，針對基本醫療保險和補充醫療保險可能分身乏術，在監管體系不完善的情況下還有可能出現兩者基金相互透支的現象，因此政府在補充醫療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現監管者、仲裁者和推動發展的角色。醫保部門必須強化基本醫療保險與補充醫療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫療保險的社會性質和經營風險的特點來看，采取純商業化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫療費用風險的控制力略顯不足。
由以上分析可以看出：醫保部門在大額補充醫療保險方面尋求與具有專業技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業化運作”的模式是未來主流發展趨勢。[5]工會、行業或企業與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優惠政策的引導、企業保險理念的鞏固而快速發展起來，成為控制大額醫療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發展大額補充醫療保險我們提供如下建議：
（一）關于醫保部門與保險公司的合作方面
1. 有效控制風險。隨著醫療技術的不斷發展與提高，醫療費用呈剛性增長，政府應根據情況及時調整基本醫療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩扎穩打，切實增強風險意識，積極參與對醫院的監督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經濟效益與社會效益兩手抓，為持續長遠合作發展打好基礎。
2. 進一步理順合作關系。對內，在產品及理賠程序設計上，應體現針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫保部門協商，做好職工信息數據聯網和理順規范業務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質量和效率。通過借助醫保計算機信息系統這一先進的科技手段，開發管理模塊，屬參?；颊邆€人承擔的費用，由患者自行同定點醫院結算，其余費用由保險公司同醫院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續，另一方面及時發現醫院的違規行為，控制不合理醫療費用的支出。
3. 鞏固該業務，帶動其他業務發展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫療保險業務中的角色與地位，進一步穩定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經驗，注意加強溝通協調，以此業務為突破口，帶動其他業務發展。
4. 積極探索管理創新。建立全國統一的相對集中的繳付系統，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當的整合，可以在一個更大的行政區域內建立大額補充醫療保險基金風險池，提高統籌層次，實現基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫療保險的管理形成一定的集中度，實現“分級管理，統一運營”。可以由醫保主管機構通過招標的辦法選出數家優秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統籌層次中選擇相應的經辦機構。這樣全國范圍內的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內控機制管理資金，也有利于從外部監控資金流向，還可以增強管理的統一性。
（二）關于工會、行業或企業與保險公司合作方面
1. 政府繼續通過稅收優惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業與職工的風險意識和保險理念，培育企業人力資源培養與維護的現代管理理念，逐步引導單個企業與行業的大額醫療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。
2. 保險公司要做得更專業。建立專門的核保核賠體系和專業的精算制度，培養專業化的經營管理人才，開發專業化的信息管理系統，注意積累經驗數據，合理控制風險；提高服務質量?？山梃b國際經驗，實行管理式醫療保健模式，如優先提供者組織等；與醫院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫院的風險；積極開發保費低廉，保障程度高的大額補充醫療保險產品以滿足市場的需求。[7]
參考文獻:
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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
