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1地震災(zāi)難人員死亡評(píng)估

地震災(zāi)難的人員死亡可分為震后立即的初始死亡與震后30d的最終死亡兩部分。地震災(zāi)難的初始傷亡與地震時(shí)地質(zhì)物理破壞強(qiáng)度，如震級(jí)、烈度、震源深度、震型（主余震關(guān)系）、地震斷裂帶走向和發(fā)生時(shí)間等震情有關(guān)，也與震區(qū)地質(zhì)構(gòu)成、地形地貌、人口居住、建筑物結(jié)構(gòu)、山體垮塌、道路損毀、房屋損毀等災(zāi)情密切相關(guān)。多因素多變量的復(fù)雜組合構(gòu)成了每次震情、災(zāi)情、初始人員傷亡和傷情構(gòu)成的差異，形成了每次地震醫(yī)療救援面臨的差異化內(nèi)在規(guī)律。由于對(duì)大自然認(rèn)識(shí)局限，迄今尚無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)報(bào)地震，難于大幅度有效降低地震初始傷亡。最及時(shí)、有效、合理使用醫(yī)療資源與抗震救災(zāi)時(shí)針對(duì)震情、災(zāi)情而預(yù)估初始傷亡人數(shù)制定的醫(yī)療救援方案，組織和實(shí)施方案的有效性以及醫(yī)療資源合理調(diào)度、優(yōu)化使用有關(guān)。醫(yī)療救援投入產(chǎn)出效益主要體現(xiàn)在合理、有效使用醫(yī)療資源情況下，縮小震后最終死亡與初始死亡人數(shù)的差值。近年來(lái)我國(guó)抗震救災(zāi)體系逐步完善，應(yīng)急救援隊(duì)伍力量大大增強(qiáng)，醫(yī)療救援能力得以提升，地震災(zāi)難醫(yī)療救援投入產(chǎn)出效益明顯提高。

2搜救黃金時(shí)間和醫(yī)療救援黃金時(shí)間

損傷機(jī)制以高處墜落、砸傷與跌傷多見(jiàn)，房屋破損所致的掩埋和擠壓傷少。在傷情構(gòu)成中顱腦軀干傷構(gòu)成比例高，許多傷員需要損傷控制性急診手術(shù)治療，因此我們需要重新認(rèn)識(shí)黃金時(shí)間，搜救被掩埋者的黃金時(shí)間是震后72h，但顱腦軀干傷的醫(yī)療救援黃金時(shí)間應(yīng)在震后24h以內(nèi)。蘆山地震山體道路毀損較輕，陸路交通迅速恢復(fù)，整合式分級(jí)醫(yī)療救治體系高效運(yùn)作，使得現(xiàn)場(chǎng)救援與傷員分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)也較為順利，震后30d死亡率和傷殘率明顯降低。地震災(zāi)難發(fā)生后有線通訊與移動(dòng)通訊極易受損中斷，震區(qū)災(zāi)情難于及時(shí)了解。蘆山地震后直升機(jī)與無(wú)人機(jī)及時(shí)升空航拍，了解震區(qū)山體滑坡、道路毀損和房屋倒塌等災(zāi)情，并預(yù)估初始傷亡情況，及時(shí)制定傷員快速轉(zhuǎn)運(yùn)、分級(jí)救治方案，使后方華西醫(yī)院地震傷員住院30d死亡率由“512”汶川地震的1.69%（31/1856）降至0%（0/316）。

3地震傷員后方轉(zhuǎn)運(yùn)模式

頭顱軀干受傷且傷后不能行走者需集中觀察生命體征，隨傷后時(shí)間推移，相當(dāng)部分傷員因顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)進(jìn)行性出血而需要損傷控制性急診手術(shù)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先轉(zhuǎn)送到后方醫(yī)院。山區(qū)抗震救災(zāi)醫(yī)療救援實(shí)踐證明，依靠手術(shù)救護(hù)車、手術(shù)醫(yī)療方艙在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施損傷控制性緊急手術(shù)的作用極其有限，成本高昂且效益不佳。及時(shí)直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)或毀損公路段兩端救護(hù)車接駁，毀損公路段人工轉(zhuǎn)運(yùn)傷員能達(dá)到及時(shí)救治的目的。“512”汶川地震能送達(dá)后方華西醫(yī)院的顱腦胸腹傷員僅占住院傷員總數(shù)的14%，顱腦胸腹手術(shù)僅占地震傷員手術(shù)總數(shù)的4%；由于及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)醫(yī)療，“420”蘆山地震華西醫(yī)院的顱腦胸腹傷員占37%，實(shí)施顱腦胸腹手術(shù)占9%，顯著降低了顱腦胸腹損傷死亡。外地馳援地震現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療隊(duì)?wèi)?yīng)以年青力壯的急診、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)人員為主體，以傷情評(píng)估、分揀后送和現(xiàn)場(chǎng)急救處理為主要任務(wù)。專家和外科專業(yè)醫(yī)師應(yīng)主要在前方或后方醫(yī)院進(jìn)行危重傷員搶救損傷控制性手術(shù)、確定性專科手術(shù)和專科治療。

4危重傷員分級(jí)管理

對(duì)于延遲進(jìn)入后方醫(yī)院傷口污染重的批量傷員，需在進(jìn)入急診區(qū)域前更換衣物、進(jìn)行傷口涂片鏡檢革蘭氏陽(yáng)性桿菌，篩查特殊感染者。傷員急診時(shí)血色素、血?dú)夥治觥⑷樗崤c堿剩余檢測(cè)有助于快速甄別重癥傷員，早期發(fā)現(xiàn)需急診手術(shù)治療顱內(nèi)繼發(fā)性損傷和進(jìn)行性胸腹腔內(nèi)出血傷員。傷員入院后需組織多學(xué)科專家定時(shí)巡查傷員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定的重傷員，按需施行損傷控制性手術(shù)或高級(jí)生命支持治療。大量重傷員入住重癥監(jiān)護(hù)室搶救時(shí)應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，分級(jí)管理；感染與多器官衰竭是死亡的重要原因，多學(xué)科小組工作模式能顯著提高危重癥傷員搶救成功率；加強(qiáng)早期康復(fù)和心理治療能有效減少傷殘率。綜上，地震災(zāi)難醫(yī)療救援實(shí)踐提示：成功的地震災(zāi)難醫(yī)療救援取決于最大可能地減少地震傷員的死亡、致殘和最及時(shí)、有效、合理地使用醫(yī)療資源，即提高醫(yī)療救援投入產(chǎn)出的效益。

作者：石應(yīng)康單位：四川大學(xué)