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[摘要]建立強制醫(yī)療責任保險制度是實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會化分擔的必然要求，由于理論研究不足，國內對強制醫(yī)療責任保險仍缺乏深入研究。本文從發(fā)展模式的選擇以及責任范圍、保險費率、責任限額的合理確定等方面對強制醫(yī)療責任保險制度進行分析，以期引起拋磚引玉之效。

[關鍵詞]醫(yī)療責任保險，強制醫(yī)療責任保險，損害賠償

一、發(fā)展強制醫(yī)療責任保險的現(xiàn)實需求與意義

醫(yī)療責任保險對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風險，預防和減少醫(yī)療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。但該險種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對其反應冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責任保險面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責任保險所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當前醫(yī)療責任保險的發(fā)展中存在醫(yī)療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重等問題。例如北京市擁有各級各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊醫(yī)院)共計551家。2003年投保醫(yī)療責任險的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機構具有很高的賠付率。即使在我國保險市場最發(fā)達地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責任保險累計保費收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機構比例不足5%，這與深圳保險市場接近20%的年保費增長率是極不協(xié)調的。

醫(yī)療責任保險發(fā)展滯后不僅使社會化的風險分擔機制難以在醫(yī)療行業(yè)內普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護患者的合法利益。而當前醫(yī)療責任保險的運行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機制和保險制度，即強制醫(yī)療責任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫(yī)療機構和醫(yī)生的強制投保義務，以分散醫(yī)療損害賠償的風險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保醫(yī)療責任保險符合醫(yī)療責任保險的發(fā)展趨勢，并具有很強的現(xiàn)實意義。

(一)強制投保醫(yī)療責任保險是發(fā)揮醫(yī)療責任保險維護和保障患者利益的需要

盡管醫(yī)療責任保險在維護和實現(xiàn)患者利益方面具有無可比擬的優(yōu)勢，但醫(yī)療責任保險卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機構賠償能力不足已嚴重影響到受害人損害賠償請求權的實現(xiàn)，這就需要通過一定的保險制度予以解決。事實表明，現(xiàn)階段我國絕大多數醫(yī)院的規(guī)模偏小，經濟效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無力承擔賠償責任，而使受害人得不到充分的救濟。通過責任保險制度來實現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會的共識。另一方面，盡管醫(yī)療責任保險已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機構普遍存在機會主義選擇而拒絕投保，從而導致醫(yī)療責任保險無法在醫(yī)療行業(yè)內普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補的困境。

基于醫(yī)療損害賠償風險的普遍存在和患者損害賠償無法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過立法確立醫(yī)療機構投保的法定義務，建立強制醫(yī)療責任保險制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責任保險在保障患者合法權益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。

(二)發(fā)展強制醫(yī)療責任保險是分散醫(yī)院賠償風險、降低賠償壓力的需要

由于缺乏有效的風險分散機制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個突出弊端是：醫(yī)療機構的賠償風險高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經營風險。尤其是隨著醫(yī)療侵權訴訟舉證責任倒置、損害賠償范圍的擴大與賠償標準的提高，醫(yī)療機構的賠償風險和壓力將進一步加劇。為此，應建立醫(yī)療責任保險制度，通過保險實現(xiàn)損害賠償的轉移，即把集中于一個醫(yī)院的侵權賠償責任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。

盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療責任保險缺乏認識和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責任保險的存在；有的醫(yī)院盡管對醫(yī)療責任保險比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風險防范意識而對醫(yī)療賠償風險抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強制手段推進醫(yī)療責任保險的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風險防范機制，實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償的社會化，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

(三)強制投保是解決當前醫(yī)療責任保險市場需求不足的有效手段

當前醫(yī)療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重，從而導致醫(yī)療責任保險市場需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責任保險自身不足有關系，但是醫(yī)療機構自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風險防范意識，認為自身的醫(yī)療技術水平過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過保險機制分散風險的內在動力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫(yī)療責任保險的內在動力。最后，醫(yī)療機構對醫(yī)療責任保險需求的錯位也抑制了對責任保險的市場需求。很多醫(yī)院不僅希望通過醫(yī)療責任保險轉嫁醫(yī)療活動中產生的一切損害賠償，而且希望實現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫(yī)院對醫(yī)療責任保險的期望存在錯位，實際上超出了醫(yī)療責任保險所具有的功能。

對于醫(yī)療責任保險市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉軌和經濟轉型時代，市場需求的培育、競爭機制的完善都離不開國家的適當干預。因此，醫(yī)療責任保險市場的發(fā)育和完善，國家運用經濟和法律手段進行適當干預是不可或缺的。通過立法將醫(yī)療責任保險規(guī)定為法定保險，強制醫(yī)療機構投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫(yī)療責任保險的發(fā)展。

(四)強制醫(yī)療責任保險適應了現(xiàn)代侵權行為法歸責原則客觀化、損害賠償分擔社會化的發(fā)展趨勢

現(xiàn)代侵權法已由損害分散的思想逐漸成為侵權行為法的思考方式，認為損害可先加以內部化，由創(chuàng)造危險活動的企業(yè)負擔，再經由商品或服務的價格功能，或保險(尤其是責任保險)加以分散。可見，現(xiàn)代侵權法在追求損害彌補的同時，更加關注損害賠償風險的分散，即如何實現(xiàn)將集中在侵害人身上的風險通過一定的途徑由多數人承擔。對于高度風險的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風險分散機制是至關重要的。如果仍然將醫(yī)療過程中產生的賠償風險全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔，無疑會提高醫(yī)院的經營風險和醫(yī)生的職業(yè)風險，對于醫(yī)療機構及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責任保險為主體的風險分散機制是實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會化的必然要求。

(五)發(fā)展強制醫(yī)療責任保險是適應醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要

當前，我國政府已將推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會主義市場經濟體制改革和全面推動社會發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風險的社會化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價格體制改革緊密相連。僅僅通過價格機制轉移醫(yī)療賠償風險，不僅會直接導致醫(yī)療服務價格的上漲，從而損害醫(yī)療服務的可及性和公平性，更會導致醫(yī)患關系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風險分擔機制，實現(xiàn)醫(yī)療機構賠償風險的社會化分擔，關系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進。

二、發(fā)展強制醫(yī)療責任保險的具體構想

(一)強制醫(yī)療責任保險的發(fā)展模式

綜合國內外醫(yī)療責任保險的發(fā)展狀況與推進模式，強制醫(yī)療責任保險可以采取兩種發(fā)展模式，即行政推動模式和立法主導模式。行政推動模式是行政機關通過行政權力強制要求醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險，從而以行政力量強行推動醫(yī)療責任保險的發(fā)展。例如北京市從2005年1月開始實施的強制醫(yī)療責任保險則是采取該種模式，即通過衛(wèi)生行政部門行政命令，強制要求公立醫(yī)療機構都必須參加醫(yī)療責任保險。立法主導模式是以立法的形式，在法律中明確醫(yī)療機構和醫(yī)生的投保義務，規(guī)定醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中必須購買醫(yī)療責任保險，從而使醫(yī)療責任保險成為法定保險。