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1循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學,顧名思義是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據。也就是說,醫(yī)生對患者的診治應該有充分的科學依據,任何治療上的決策都應該有最佳的證據。循證醫(yī)學應包括3個部分:第一是患者,患者需找醫(yī)生治病;第二是醫(yī)生,醫(yī)生要正確地為患者作出診斷和治療;第三是發(fā)掘并掌握診斷和治療本病的最佳證據。三者的有機結合才能產生對患者的診治的最佳效果。循證醫(yī)學是近10年來在全世界醫(yī)學界備受關注的一門新興學科,已引起醫(yī)學界和各國衛(wèi)生行政部門的濃厚興趣和高度重視。自從1992年以加拿大學者DavidSackett為首的一批臨床流行病學家正式提出循證醫(yī)學概念后,循證醫(yī)學如同雨后春筍般地迅速發(fā)展起來,首先英國成立了循證醫(yī)學中心,并以本國已故著名流行病學家、循證醫(yī)學奠基人ArchieCochrane的名字命名為科克倫(Cochrane)中心,之后又成立了Cochrane國際協(xié)作網。到目前為止,世界上包括中國在內的13個國家相繼成立了國際協(xié)作網下屬的15個Cochrane中心,已經有64個國家(地區(qū))和世界衛(wèi)生組織(WHO)成為Cochrane系統(tǒng)評價的用戶。為醫(yī)學臨床、科研、教學以及衛(wèi)生管理決策提供著最新、最佳的科學依據,發(fā)揮著巨大的作用。因此,眾多醫(yī)學專家認為循證醫(yī)學是“一項可與人類基因組計劃相媲美的偉大工程;一場以人為本的醫(yī)學革命;一個讓全人類共享最新醫(yī)學成果的壯舉”。21世紀必將是循證醫(yī)學的天下(見《健康報》2002年4月4日第6版)。

2循證醫(yī)學產生的背景

循證醫(yī)學的中心思想是要求依證據辦事,要求的是最新的、公認的證據。循證醫(yī)學所以能夠興起并引起世界醫(yī)學界的矚目,主要是基于以下原因:

2.1信息的爆炸和醫(yī)學科學的飛速發(fā)展。以醫(yī)學為例,新知識以每年6.7%的速率在遞增,臨床醫(yī)生掌握的水平直接影響著醫(yī)療水平。據統(tǒng)計,全世界已擁有生物醫(yī)學雜志約25000余種,每年發(fā)表的論著約200余萬篇,如此浩瀚的文獻,任何人要想都去閱讀是不大現實的。循證醫(yī)學就是將各種醫(yī)學信息資料通過專家的評價,去粗取精、去偽存真,將有價值的、公認的精華部分輸入計算機,作為能夠說明問題、解釋各種疾病的最佳的科學證據,去指導醫(yī)學實踐。使用者只要將問題輸入計算機進行檢索,便能從循證醫(yī)學中心的國際互聯(lián)網上(科克倫中心)得到最新、最佳的科學證據,使醫(yī)學工作者隨時隨地都能獲得最新的信息資料,始終站在醫(yī)療、科研、教學的最前沿。

2.2不同地區(qū)對疾病治療方法有差異。研究發(fā)現,對同樣的病情,不同地區(qū)和不同國家采用的治療方法有一定的甚至是很大的差異,不同的治療方法所產生的療效和所需的醫(yī)療費用懸殊也很大,使人們對這些治療方法的科學性產生了懷疑。不規(guī)范的治療方法使醫(yī)療費用急速地增長,加重了患者與政府的經濟負擔。因此,對醫(yī)療行為和措施進行科學的規(guī)范,是可以避免這種現象的。然而,這種規(guī)范化的過程需要有最新的科學證據,能夠讓醫(yī)學界都能公認的“金標準”。循證醫(yī)學的思路就是用計算機收集最新信息資料,經過相關專業(yè)的專家(如信息科學專家、統(tǒng)計學專家、各種醫(yī)學專家等)評價,作為科學證據對醫(yī)療行為和措施進行規(guī)范,使患者得到應有的合理的治療。同時政府根據其提供的科學證據制定醫(yī)療費用補償政策和保險范圍,能合理高效地使用衛(wèi)生資源,抑制醫(yī)療費用的過度增長。

2.3以人為本的觀念的轉變。循證醫(yī)學順應時代要求,將傳統(tǒng)醫(yī)學以“疾病”為中心轉移到以“患者”為中心的理念上。體現在對疾病療效的評價上,從以往只注重儀器檢查和化驗結果等“中間指標”轉移到患者的臨床指標,如病死率、生活自理能力、生命質量等“終點指標”上。在醫(yī)患關系上由過去單純醫(yī)生說了算轉變到患者具有知情權及選擇權,患者對治療方法具有選擇和決策的權利。

3循證醫(yī)學的意義

3.1對證據的要求能促進臨床醫(yī)療、科研和教學工作更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化,避免亂醫(yī)亂治,一方、一藥和各種檢查的簡單重復,減少醫(yī)療資源的浪費。

3.2能促進醫(yī)務工作者不斷地學習新知識、新技術、新方法,學術上自我更新,緊跟科學技術發(fā)展水平的時代腳步,永遠站在新知識的制高點上。

3.3提供最佳的科學證據,有利于衛(wèi)生管理部門決策的科學化,減少醫(yī)療糾紛。

3.4提供的科學信息有利于患者自己檢索,從而參與醫(yī)療決策及選擇最佳治療方案,保障自身權益。

4循證醫(yī)學與中醫(yī)辨證論治

我們認為,循證醫(yī)學與中醫(yī)辨證論治是一致的,它們都來源于實踐,又應用到實踐中去。循證醫(yī)學要求用現有最好的證據來指導臨床實踐,為每個患者作出最佳的治療選擇。而中醫(yī)學的整體觀念和辨證論治正是這種最佳方案的實施和應用,它與循證醫(yī)學有著許多共同點。

4.1中醫(yī)學在發(fā)展過程中十分重視在獲取臨床證據的基礎上,運用中醫(yī)理論進行辨證論治。所謂辨證是癥狀和體征的綜合,就是運用四診(望、聞、問、切)去收集患者的資料,通過分析、綜合、概括、判斷,按照中醫(yī)的理論及中醫(yī)的自身規(guī)律,確定中醫(yī)的病、癥、證進行辨證施治。中醫(yī)把人看成完整的整體,認為一切疾病的產生都是陰陽平衡的失調。調整陰陽,以平為期,是中醫(yī)治療疾病的基本原則。在辨證的基礎上確定治療方案,其思路和循證醫(yī)學完全吻合,即收集臨床資料(四診)→評價(辨證)→確定最佳證據(證型)→指導臨床實踐(論治)。所以,中醫(yī)治病是有證、有法、有方、有藥,其靈活性是證變、法變、方變、藥變,可見證據對中醫(yī)醫(yī)療實踐的重要性。

4.2中醫(yī)學歷史悠久,內容豐富,中醫(yī)工作者十分重視歷代醫(yī)家文獻著作、著名醫(yī)家的寶貴經驗及名老中醫(yī)的治療心得,對中醫(yī)臨床經驗的收集、整理與研究就是繼承,應用現代科技手段去研究中醫(yī)中藥便是創(chuàng)新與發(fā)展。這與循證醫(yī)學強調從醫(yī)學研究文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導臨床決策具有很大的相同之處。

4.3循證醫(yī)學強調“以人為本”的理念與中醫(yī)學的整體觀的思維邏輯方式幾乎是一致的。中醫(yī)學對療效的評價依據是患者的臨床反應,這與循證醫(yī)學所用的“終點指標”是一致的。中醫(yī)學的發(fā)展史和循證醫(yī)學的興起,其目的均是在尋找證據,尋找科學的、最新的證據。其目的同樣在于提高診療水平,改善人民的健康狀況,延長人類壽命。

5從循證醫(yī)學看中醫(yī)辨證論治的不足如前所述,循證醫(yī)學要求采用的證據是最新的、最佳的、科學的證據,是醫(yī)學科學研究中最新的成果。依此來看中醫(yī)的辨證論治,尚有許多不足之處,應當發(fā)展與深化。

5.1中醫(yī)獲取臨床信息的方法是宏觀的,相對落后。中醫(yī)以“望、聞、問、切”四診獲取臨床信息資料,中醫(yī)的四診在當時的歷史條件下是先進的,但是在飛速發(fā)展的信息時代,四診所收集的病理信息,不再是簡單的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感覺和表述能力以及醫(yī)生的經驗不同,對同一種病情所獲取的這些原始資料常有所不同,從而影響到證據的建立(辨證)。如何將中醫(yī)的四診與現代醫(yī)學檢測與分析手段結合起來進行辨證,這是發(fā)展中醫(yī)辨證論治的重要內容。有人倡導宏觀辨證與微觀辨證相結合,臨床檢驗指標與辨證相結合,促進了中醫(yī)學的發(fā)展。

5.2中醫(yī)證型需要進一步豐富內涵。中醫(yī)從陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實8個方面來分析疾病,即所謂八綱辨證,臟腑是辨證的核心,結合衛(wèi)氣、營血、三焦、病因病機、氣血津液、經絡及六經等辨證方法確定中醫(yī)的病名及證型,來指導治療方法與用藥。雖然符合中醫(yī)的自身規(guī)律,但是由于四診缺少客觀化,辨證不夠規(guī)范化;還由于每個人的經驗與認識的差異,所得到的證型(證據)不同,則治療方法也不同,缺乏統(tǒng)一的標準,這是中醫(yī)發(fā)展和改革的重要內容。怎樣將現代檢測指標和實驗數據與中醫(yī)的辨證論治融為一體,西為中用,雖然任重而道遠,但是中西醫(yī)結合是中醫(yī)發(fā)展的必然趨勢。

5.3對證據缺乏科學的評價體系。由于中醫(yī)對證據的采集和分析多是從宏觀入手,主觀因素較多,對疾病的命名一般以主要癥狀為依據,缺乏系統(tǒng)性,從現代醫(yī)學角度看缺乏嚴密的科學性,不能全面反映疾病的本質和全過程,從而影響療效的評價標準,這就是中醫(yī)療效重復性差的原因所在。

6用循證醫(yī)學的模式發(fā)展中醫(yī)的辨證論治

20世紀中期以后,人類疾病譜發(fā)生了重大的變化,以多因素疾病如心腦血管病、糖尿病和惡性腫瘤為主,西醫(yī)的單病因、單環(huán)節(jié)的診療方式越來越顯示出局限性。中醫(yī)的整體觀在預防疾病,治療某些慢性病、老年病、功能性疾病、惡性腫瘤無手術指征時的獨特優(yōu)勢越來越明顯。標準化中醫(yī)的成果要想為國際社會所接受和認可,只有走中西醫(yī)結合之路。隨著循證醫(yī)學在全世界范圍的廣泛開展,我們有理由相信,走中西醫(yī)結合的道路,借助循證醫(yī)學為橋梁,實現中醫(yī)的現代化是完全有可能的。

6.1建立科學的中醫(yī)證型信息庫。系統(tǒng)整理、挖掘古代醫(yī)家和現代名老中醫(yī)的寶貴經驗和理論,運用現代中西醫(yī)研究的最新成果,組織有關專家對中醫(yī)證型進行分析、歸納、總結。結合現代科學技術,用先進的手段來闡述中醫(yī)證的本質,使中醫(yī)辨證更科學、更可靠,為國際醫(yī)學界所公認。通過對中醫(yī)的證型進行嚴格的評價,作為證據輸入計算機,建立中醫(yī)證型信息資料庫。

6.2建立中醫(yī)科學的評價標準。這些評價標準應包括對疾病的納入、排除、病程及療效等的評價標準,將中醫(yī)與西醫(yī)結合起來,選擇若干“基礎證候”或“基本證候”,在用循證醫(yī)學方法廣泛分析文獻基礎上,在全國范圍內開展中西醫(yī)專家咨詢與評價,經過嚴格的數據統(tǒng)計分析,從療效、可靠性、適應性、不良反應、預后等加以評價,建立相對“金標準”的證候量化表,作為最佳的證據指導中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床醫(yī)療、科研和教學工作。

6.3建立切實可行的中醫(yī)療效評價體系。從中醫(yī)整體觀念出發(fā),在遵照常規(guī)的療效評定標準的同時,建立突出中醫(yī)特色的療效評定體系,包括:①對中醫(yī)病的療效的評定標準;②對中醫(yī)證候的療效評定標準;③符合中醫(yī)特點的生存質量評定標準,如病死率、生活自理能力、生命質量、七情變化等。我們認為,引入循證醫(yī)學能使中醫(yī)的辨證論治更加系統(tǒng)化、規(guī)范化,對中醫(yī)診療手段的有效性和安全性的評價國際化、科學化和標準化,增強其可信度。走中西醫(yī)結合的道路,可使中西醫(yī)取長補短,相得益彰。