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具體要求

（一）完善年社區診斷報告，修訂綜合防控方案。

年社區診斷報告是由區衛生局牽頭，會同區環保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區的地理、氣候、經濟、社會發展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現狀、主要危險因素、生活場所污染現狀和重大污染源、居民慢性病知識知曉水平、防控措施等情況，集中相關部門專家力量制定的。區衛生局將在此基礎上進一步完善診斷報告，為創建示范區工作提供相關材料。

（二）建立慢性病個人資料，實現檔案電子化管理。

區衛生局組織醫療機構通過資料診斷、疾病診斷、電話調查等方式，對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現癥病人和高危人群進行診斷和登記，建立健全慢性病基礎資料，“一病一檔、一人一案”，進一步推廣居民健康檔案電子化管理，對慢性病資料進行微機化錄入，并使用全區統一的衛生服務軟件進行動態管理。人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。

（三）組織健康教育活動，深入推進慢性病防控工作。

區衛生局要組織醫療機構采用講座、板報、健康教育等多種形式，廣泛開展對高血壓、糖尿病等慢性病的防控宣傳，向居民宣傳開展慢性病防控的意義、防控措施、行為干預方法等，提高居民防控知識知曉率，促進居民自覺養成“合理膳食、適當運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康行為方式，逐步改變人們不健康的生活習慣。每年至少開展2次健康教育活動，至少開展4次高血壓、糖尿病及高危對象專項健康教育，慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70％以上，自我血糖水平知曉率達到30％以上。

（四）采取綜合性干預措施，促進廣大市民形成健康的生活方式。

通過采取群眾動員、政策開發、健康教育等措施，建立有利于健康的環境，全面推行綜合干預，有計劃、有步驟地在人群中針對吸煙、不平衡膳食、缺乏運動、過量食鹽等慢性病危險因素開展干預，使居民生活方式和行為逐步得到改善。對慢性病現患病人進行規范化管理，定期隨訪，推廣慢性病互動模式與自我管理模式，規范預防醫學服務行為；在《居民健康檔案》基礎上，與具有服務需求的居民建立個人保健合同，提供個性化的預防、診療、保健和康復一體化服務。全區居民成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000步以上的成年人比例達到35%以上，高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。倡導健康生活方式，做到“五個覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過一次慢性病講座或主題宣傳活動，學會使用一種適宜工具，測量過一次個人健康指標（體重、腰圍或血壓），掌握一項健康自我管理技能。

（五）實施全過程健康監測，正確評價示范區試點效果。

在全區范圍內，開展對人群吸煙率、居民每日食鹽量、膳食脂肪攝入量、體育鍛煉等行為狀況，進行衛生指標監測，建立健全死因登記、慢性病發病和危險因素、居民健康行為監測系統，掌握慢性病發病、死亡及相關危險因素流行水平和變動趨勢，正確評價示范區試點效果，適時調整防控對策，為推廣慢性病防控提供技術支持。

工作進度

（一）啟動階段

建立多部門合作機制，設立辦公室，研究和制定有關政策制度。抓好社區衛生服務機構基本建設。落實相關經費，做好組織發動、試點宣傳、慢性病防控人員業務培訓等各項工作。

（二）基線調查及落實階段

由區衛生局組織醫療機構收集分析居民基本衛生資料，建立完善居民健康檔案，對高血壓、糖尿病患者進行專項篩查，在年基線調查及社區診斷報告基礎上，結合現狀，修訂綜合干預措施。區有關職能部門按照各自職責，實施各項慢性病綜合防控措施；各街道、各社區要安排工作人員配合轄區醫療衛生機構做好基礎資料的收集、整理、歸檔工作。

（三）干預階段

由區衛生局組織醫療機構對高血壓、糖尿病患者以及高危對象，采取定時、定人、定期上門交流等方式，實施健康教育等行為干預措施；組織周期性健康體檢、健康行為指導，對高血壓、糖尿病患者進行指導（包括營養處方、運動處方、心理處方等），糾正其不正確的生活方式；建立慢性病患者俱樂部。

各成員單位按照各自職責，開展禁煙、控制食鹽攝入、體育鍛煉等干預工作。

（四）評估階段

組織力量，對居民吸煙率、居民每日食鹽攝入量、居民膳食脂肪攝入量、體育鍛煉、高血壓和糖尿病規范診療和控制率等綜合行為干預實施情況進行驗收，對慢性病防控工作指標進行綜合評定，撰寫示范區工作總結，做好迎接上級評估的有關工作。

（五）驗收階段

迎接上級評估的有關工作。

保障措施

（一）加強領導，健全組織，明確責任。區政府成立創建工作領導小組，統一領導、協調全區創建工作。定期召開工作會議，研究創建中的困難，聽取各相關單位的工作報告，按照進度不斷推進創建工作。各街道成立相應工作小組，協調管理本轄區內的創建工作。相關部門按照職責分工，落實各項創建任務，各有關單位主要領導負總責，與目標責任制和項目管理考核掛鉤。

（二）落實經費保障措施，健全補償機制，落實補助政策，完善項目管理，為創建活動營造良好的外部發展環境。

（三）加強宣傳教育，要通過各種途徑加大慢性病防治、健康素養知識和技能、健康生活方式的傳播，不斷提高全區居民健康教育水平。

（四）加強檢查考核，區創建工作領導小組要進行經常性、不定期的督導和檢查，做好中期評估和終期評估，隨時解決工作中的問題。

（五）加強科學管理，保證活動的可行性、實效性和科學性。