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醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理制度范文第1篇

各位領(lǐng)導(dǎo)，各位醫(yī)保專管同志：

大家好！我叫李**，是**市中醫(yī)院醫(yī)保辦專管員。感謝醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保專管的同志們給我這次發(fā)言的機(jī)會(huì)。作為一名定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表，很高興在這里與大家見面，并與各位同仁一起探討分享在醫(yī)保工作中的經(jīng)驗(yàn)。

1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。這也標(biāo)志著我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革開始進(jìn)入到了一個(gè)全面的制度創(chuàng)新階段，原有的公費(fèi)醫(yī)療制度逐漸淡出醫(yī)保領(lǐng)域。時(shí)至今日，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度已在全國(guó)全面鋪開，目前農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革也開始實(shí)施。我市自2001年開始實(shí)行醫(yī)保制度以來，經(jīng)過6年的努力，在全市各醫(yī)保相關(guān)單位的思想高度統(tǒng)一，全面落實(shí)措施制度下，使得醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保率逐年增加。截至目前，商丘市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達(dá)到36.3萬多人，相關(guān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到了67家，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店達(dá)到了82家，給廣大人民群眾提供了安全、方便、及時(shí)、有效、低廉的醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)安定發(fā)揮了重要而積極的作用。

經(jīng)過幾年來的努力，市醫(yī)保中心與各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立了一套較完善的職工醫(yī)保基金管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，又專門開發(fā)了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，使得我們的工作進(jìn)入了科學(xué)、健康、有序的發(fā)展軌道上來。

作為一線的醫(yī)保工作人員，在對(duì)參保人的保險(xiǎn)金征繳、個(gè)人賬戶資金收入、核算、支付、結(jié)存等方面，我們需要大量而實(shí)際工作，同時(shí)在面對(duì)參保人也有了更多的耐心和細(xì)心。所有這些通過單位反映給參保人，給每一位參保人提供了一個(gè)明白賬，增強(qiáng)了工作的透明度。在征繳保險(xiǎn)金方面，我們積極、及時(shí)、足額的按時(shí)交納，遇到有疑問的群眾我們能夠耐心細(xì)致的進(jìn)行疏導(dǎo)和解釋，確保了醫(yī)保基金的足額征繳，也確保了廣大群眾得到基本的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)保專管人員嚴(yán)格按照參保規(guī)程做好參保人員增減手續(xù)，認(rèn)真填寫好各類報(bào)表，保證數(shù)據(jù)的完整性和正確性，并及時(shí)將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保中心，改變了過去的工作方式，提高了工作效率，我們認(rèn)真核查參保人員身份，杜絕住院病人冒名頂替，避免醫(yī)療浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。切實(shí)保障了參保人員的就醫(yī)吃藥及參保人員的合法權(quán)益等。

所有這些成績(jī)的取得來之不易，得益于我們?nèi)猩舷赂骷?jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)藥店的共同努力，取決于勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的辛勤勞動(dòng)。

醫(yī)保工作要堅(jiān)持以人為本、發(fā)展為民的科學(xué)理念，醫(yī)保政策的不斷完善，為參保群眾減輕了負(fù)擔(dān)；醫(yī)保擴(kuò)面征繳成績(jī)顯著，基金管理更加規(guī)范；醫(yī)療監(jiān)管強(qiáng)力有效，宣傳服務(wù)得到加強(qiáng)，有力推進(jìn)了我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，為促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)和諧穩(wěn)定作出了積極貢獻(xiàn)。

同志們，朋友們，現(xiàn)在已經(jīng)是春暖花開，人間四月天了，2008年的醫(yī)保各項(xiàng)工作時(shí)間緊、任務(wù)重，讓我們與醫(yī)保部門加強(qiáng)合作，團(tuán)結(jié)互助，扎實(shí)工作，開拓進(jìn)取，努力把這件關(guān)系千家萬戶的好事、實(shí)事，做實(shí)、做好！謝謝大家！

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理制度范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益交匯點(diǎn)的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細(xì)化管理措施，使得住院醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例明顯提高、次均費(fèi)用得到有效控制，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護(hù)理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員的組織機(jī)構(gòu)。重大事件由院長(zhǎng)直接管理，其它事件由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體事務(wù)落實(shí)，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對(duì)住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和講解。對(duì)前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細(xì)致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺遵守各項(xiàng)規(guī)定，盡量減少和消除他們對(duì)醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時(shí)關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。

2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對(duì)重要問題出題考試，強(qiáng)化他們對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握。同時(shí)根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。

3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

3.1簽訂責(zé)任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。

3.2動(dòng)態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對(duì)臨床科室是否貫徹落實(shí)了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對(duì)臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時(shí)與科室主任或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)，協(xié)商改進(jìn)辦法，并限期整改。

3.4周報(bào)制度 針對(duì)科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報(bào)醫(yī)務(wù)部主任及分管院長(zhǎng)，并在院周會(huì)上面對(duì)全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)、督促后進(jìn)的作用。

3.5多科室聯(lián)動(dòng)病歷點(diǎn)評(píng)制度 針對(duì)個(gè)別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長(zhǎng)組織，藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進(jìn)行病歷討論，做出處理意見。對(duì)多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟(jì)處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報(bào)。

3.6嚴(yán)格藥品異動(dòng)管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺(tái)了《合理用藥管理實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點(diǎn)評(píng)程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》。引進(jìn)目前全國(guó)領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對(duì)臨床科室藥品異動(dòng)情況，及時(shí)與藥劑科聯(lián)系，并報(bào)告院長(zhǎng)。藥劑科對(duì)使用排名前10位的藥品進(jìn)行調(diào)控，對(duì)銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對(duì)超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購(gòu)計(jì)劃。由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進(jìn)行質(zhì)詢。獎(jiǎng)懲制度遵循弱化經(jīng)濟(jì)處罰，強(qiáng)化行政處罰的原則。對(duì)個(gè)別違反管理制度的醫(yī)生實(shí)行個(gè)別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯(cuò)機(jī)會(huì) 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯(cuò)機(jī)會(huì)，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項(xiàng)"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊(cè)"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時(shí)查閱，門診特病患者用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C掛號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對(duì)患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴(yán)格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)保卡交科室保存，并要求醫(yī)生、主管護(hù)士確認(rèn)患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費(fèi)藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)，既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)?？己酥笜?biāo)執(zhí)行情況月報(bào)制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)保考核指標(biāo)情況進(jìn)行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報(bào)告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會(huì)上宣布，同時(shí)在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上公布，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)，督促后進(jìn)的作用。做得差的科室常常會(huì)主動(dòng)給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進(jìn)辦法。

3.11積極主動(dòng)與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實(shí)際案例，提出完善和改進(jìn)醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取醫(yī)保管理部門的支持。

4 指標(biāo)對(duì)照及效果評(píng)價(jià)

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報(bào)銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，全自費(fèi)指標(biāo)降到一個(gè)較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對(duì)照如下。

4.1報(bào)銷比例明顯提升 參保人員的報(bào)銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個(gè)百分點(diǎn)。其中患者周某達(dá)到了最高報(bào)銷比例：91.94%，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。

4.2次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長(zhǎng)5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計(jì)算，床位費(fèi)以每日35元計(jì)算，患者共減少床位費(fèi)支付640900元，醫(yī)?；鹕僦Ц洞参毁M(fèi)97 6140元。

4.4住院患者全自費(fèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用明顯降低 全自費(fèi)指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個(gè)百分點(diǎn)。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結(jié)

醫(yī)院對(duì)醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)強(qiáng)、宣傳到位、措施得力、獎(jiǎng)懲逗硬，取得較好的成效。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)約，住院患者實(shí)際報(bào)銷比例得以提升，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達(dá)到了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理中的作用[J]. 勞動(dòng)保障世界， 2009， （7）； 93-94.

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理制度范文第3篇

要提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。闡述了二級(jí)醫(yī)院通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險(xiǎn)管理成效與考核評(píng)價(jià)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進(jìn)措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作提升到新的管理和服務(wù)高地。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療保險(xiǎn)；精益管理；環(huán)節(jié)控制

精益管理來源于20世紀(jì)80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進(jìn)管理理念［1］。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的日益增長(zhǎng)，各醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)保基金的合理使用。精益管理作為一種科學(xué)有效的管理模式，將其應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，對(duì)于提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理水平，改善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、社區(qū)服務(wù)為一體的二級(jí)甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)保險(xiǎn)的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強(qiáng)大醫(yī)療資源，堅(jiān)持公益性質(zhì)，以患者需求為導(dǎo)向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎(chǔ)，承擔(dān)基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)待遇。面對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管督導(dǎo)，部分大型三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)開展了醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全帶來了正效應(yīng)。為進(jìn)一步促進(jìn)該院醫(yī)療保險(xiǎn)工作走向科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)工作成效為目標(biāo)，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學(xué)、合理分配使用、醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行為抓手，不斷探索二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)療保險(xiǎn)的政策性很強(qiáng)，工作涉及醫(yī)療過程的多個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)保患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內(nèi)對(duì)內(nèi)科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護(hù)理片區(qū)和窗口收費(fèi)人員組織開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議專題培訓(xùn)，設(shè)立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)、在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度。

1．2以醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理目標(biāo)為核心，堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院“以患者為中心”是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時(shí)間、提高醫(yī)療服務(wù)效能是落實(shí)精益服務(wù)目標(biāo)的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供人性化的服務(wù)［3］，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關(guān)科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號(hào)與收費(fèi)窗口一體化、各類報(bào)告單集中在門診大廳自助打印、設(shè)立導(dǎo)診咨詢臺(tái)與專科分診臺(tái)等多項(xiàng)措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1．3．1醫(yī)療保險(xiǎn)政策的正確落實(shí)是醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的重要內(nèi)涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑?；颊邅磲t(yī)院就診，需要醫(yī)務(wù)人員正確宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務(wù)人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫(yī)療保險(xiǎn)制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的落實(shí)和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機(jī)制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有力抓手。醫(yī)院千分質(zhì)量考核中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對(duì)每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問題進(jìn)行綜合分析，存在爭(zhēng)議的問題要經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理專家小組討論決定，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量不斷改進(jìn)。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)保患者違規(guī)使用醫(yī)保基金導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度追究相應(yīng)的臨床科室和責(zé)任醫(yī)師，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，在北京等12個(gè)省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點(diǎn)工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個(gè)新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個(gè)重要抓手，對(duì)控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費(fèi)用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可靠依據(jù)。實(shí)施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)［6］。

1．4醫(yī)保定額的精益管理面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。該院為合理完成醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)要求，防止醫(yī)保超定額基金分?jǐn)偵踔敛荒芑厥帐录陌l(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療指標(biāo)為參考值取均數(shù)作為核定值進(jìn)行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費(fèi)用、藥品比例和材料比例，定期對(duì)各科室的完成情況督導(dǎo)，制定并實(shí)施獎(jiǎng)懲方案。2013年該院市醫(yī)保結(jié)余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實(shí)際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導(dǎo)致醫(yī)保住院定額結(jié)余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過信息化醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導(dǎo)，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對(duì)比可以看出：該院2014年初實(shí)行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進(jìn)行拆分，分配到每個(gè)科每個(gè)月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行協(xié)議中體現(xiàn)每個(gè)臨床科室收治各類醫(yī)保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右區(qū)間，同時(shí)將全院的均費(fèi)分4個(gè)檔次核定每個(gè)臨床科室的次均住院費(fèi)用，內(nèi)系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫(yī)保辦按季度對(duì)各科室的上述業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)保基金既不結(jié)余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制

2．1調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的內(nèi)容和方式當(dāng)前“先結(jié)算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個(gè)弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進(jìn)一步提升；二是缺乏實(shí)地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個(gè)方面入手。

2．1．1實(shí)地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督小組，每周定時(shí)到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識(shí)別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容著手，對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)保醫(yī)師即時(shí)培訓(xùn)，解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

2．1．2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對(duì)自己的布點(diǎn)科室進(jìn)行稽核，通過信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對(duì)是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對(duì)稽查出的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問題及時(shí)反饋、立即落實(shí)、督導(dǎo)整改，同時(shí)下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實(shí)地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)控制醫(yī)院設(shè)立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，主要負(fù)責(zé)臨床科室主任行政工作的安排、處理，側(cè)重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。為更好地提高“行政秘書”對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險(xiǎn)政策討論會(huì)”，討論醫(yī)保政策新動(dòng)態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險(xiǎn)政策疑難問題。醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費(fèi)用，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機(jī)制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和上報(bào)機(jī)制，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果定期向院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、相關(guān)管理部門在院內(nèi)自動(dòng)化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內(nèi)溝通與合作機(jī)制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費(fèi)用情況及科室特點(diǎn)有效溝通，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)節(jié)管理目標(biāo)和方向［8］。

3促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的對(duì)策

3．1調(diào)整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調(diào)整自己的觀念，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)本領(lǐng)來適應(yīng)醫(yī)院改革的新要求［9］。調(diào)整每位醫(yī)務(wù)人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險(xiǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保定額管理，與能夠推動(dòng)醫(yī)療工作效能提升的指標(biāo)聯(lián)系在一起，并將上述考核指標(biāo)納入醫(yī)院績(jī)效核算和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全過程，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在活力，堅(jiān)持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，調(diào)整醫(yī)務(wù)工作者的工作觀念。

3．2強(qiáng)化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結(jié)余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內(nèi)的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴(yán)格督導(dǎo)并控制次均住院費(fèi)用，每月醫(yī)院核定的內(nèi)科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個(gè)科學(xué)化、本土化的范圍內(nèi)，加快床位周轉(zhuǎn)，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

3．3全程稽核住院醫(yī)療費(fèi)用每位住院患者的醫(yī)療費(fèi)用由檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)等組成，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)就是其中某一項(xiàng)或是某幾項(xiàng)過度增長(zhǎng)的結(jié)果。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專職稽核人員采取分級(jí)、分層、包片的方式通過信息化質(zhì)控和追蹤，時(shí)時(shí)監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運(yùn)行病歷，重點(diǎn)稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗(yàn)、合理治療等醫(yī)療全過程，對(duì)過度醫(yī)療行為，嚴(yán)格按千分質(zhì)量考核進(jìn)行處罰。對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴(yán)處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔(dān)。只有將每個(gè)稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用用到刀刃上。

3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策交流和學(xué)習(xí)的平臺(tái)部分醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理和業(yè)務(wù)人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)沙龍或培訓(xùn)班的形式創(chuàng)造工作和學(xué)習(xí)的交流平臺(tái)，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達(dá)到相互學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)提供的各類培訓(xùn)學(xué)術(shù)會(huì)議，促進(jìn)不同醫(yī)院，多個(gè)專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學(xué)到的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新方法、工作機(jī)制帶回各自的醫(yī)療保險(xiǎn)工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。通過交流平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理邁向規(guī)范化和精細(xì)化。

3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)定期例會(huì)制度醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)每季度召開全體會(huì)議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)分析，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進(jìn)措施，由該管理委員會(huì)決定下一步需要解決的問題和工作的目標(biāo)。通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)的職能和作用，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

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醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理制度范文第4篇

關(guān)鍵詞：政府；衛(wèi)生投入；醫(yī)藥費(fèi)用；醫(yī)療

中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）13-0071-03

一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入及醫(yī)療費(fèi)用控制現(xiàn)狀

（一）我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入現(xiàn)狀

自2003年以來，中國(guó)政府確立了經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展的全新發(fā)展戰(zhàn)略，公共財(cái)政的運(yùn)行在結(jié)構(gòu)上發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)型，其突出表現(xiàn)就是公共財(cái)政在民生或國(guó)際上通稱的“社會(huì)領(lǐng)域”中發(fā)揮積極而有效的作用。“強(qiáng)化政府責(zé)任”成為醫(yī)療衛(wèi)生改革的指導(dǎo)思想，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政府投入管理進(jìn)入調(diào)整創(chuàng)新階段。從投入角度講，政府投入的責(zé)任逐步走向理性，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)成為重點(diǎn)關(guān)注。政府投入方向開始逐步轉(zhuǎn)變，更注重公平與可及性，大規(guī)模地重建了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化取得重大進(jìn)展，公共衛(wèi)生服務(wù)提供有了基本保障，基本藥物制度在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。政府開始注重對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格秩序的管理和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)法檢查，對(duì)藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行管控。這體現(xiàn)了政府在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理方面所作的努力。

（二）我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制現(xiàn)狀

新醫(yī)改之前，政府只是投入資金，但并不管資金的用處，除個(gè)別特殊項(xiàng)目需要審批之外，醫(yī)院有很大的自，根據(jù)自身發(fā)展和利潤(rùn)的角度去決策。雖然政府管住了物價(jià)，但是政府并沒有管住醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院的院長(zhǎng)有很大的選擇空間。政府與公立醫(yī)院的傳統(tǒng)關(guān)系，對(duì)公立醫(yī)院來講有其不利的一面，即政府對(duì)公立醫(yī)院管得很死，但對(duì)公立醫(yī)院也有其有利的一面，就是政府是公立醫(yī)院利益的代表者。

衛(wèi)生改革之后，政府已改變?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的角色，由原來是公立醫(yī)院、醫(yī)生利益的代表者轉(zhuǎn)向13億人民的利益代表者。政府角色的這種轉(zhuǎn)變不僅會(huì)相對(duì)增加對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且還會(huì)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)管，這會(huì)使人們某些習(xí)以為常的經(jīng)營(yíng)行為受到限制。因而，公立醫(yī)院要想生存和發(fā)展，需要付出比新醫(yī)改前更多的努力。

二、我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制目前的問題

（一）我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制目前的問題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施以來，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入不斷增加，但是支出也是高速增長(zhǎng)著。無論是城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還是新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，在制度實(shí)施的過程中都出現(xiàn)了這樣或那樣的問題。例如在全國(guó)范圍內(nèi)開展的醫(yī)療保險(xiǎn)工作大檢查中，就出現(xiàn)了個(gè)別省市、地區(qū)大量套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)基金本是患者的救命錢，現(xiàn)在卻成了少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店牟取私利的手段。這些違規(guī)違章的醫(yī)院很多都是采取虛假記賬、“掛名掛床”住院、偽造病歷、調(diào)換處方藥、虛構(gòu)處方等手段套取金錢或者財(cái)政撥款。與此同時(shí)，另有一些機(jī)構(gòu)或部門為未參保人員或不屬于報(bào)銷的項(xiàng)目進(jìn)行違規(guī)操作，使其得以報(bào)銷。在這些定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的“騙保”過程中，他們通常扮演著“兩頭通吃”的角色：一方面作假騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；另一方面又多記多收取醫(yī)療藥品費(fèi)用。

2.醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)薄弱。我國(guó)目前的社保制度沒有對(duì)被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為進(jìn)行限制，被保險(xiǎn)人可自行選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。賦予被保險(xiǎn)人選擇權(quán)的初衷在于促進(jìn)各大醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)，通過有效的手段降低醫(yī)療的成本、提高服務(wù)的質(zhì)量，但目前看來效果甚微。由于患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)并不敏感，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻異常敏感，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中供給方間的競(jìng)爭(zhēng)就主要是非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)了。大型醫(yī)院有著設(shè)備先進(jìn)，醫(yī)療水平高的優(yōu)勢(shì)，因此患者的就醫(yī)行為存在著非理性因素，無論大病小病，人們總是更相信高級(jí)別醫(yī)院。眾多疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就可得到有效治療，一部分慢性病也完全可以經(jīng)過家庭護(hù)理就完成治療。

3.缺乏監(jiān)督、競(jìng)爭(zhēng)和退出機(jī)制。就我國(guó)目前的社保管理體制來看，社保醫(yī)療管理部門是通過與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來監(jiān)督他們的，兩者在行政上不是管理與被管理的關(guān)系，而只是一種契約關(guān)系。所以從一定意義上說社保醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為不能進(jìn)行充分的監(jiān)督。而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因其人員、條件的限制也決定了其監(jiān)督作用非常有限。再次，我國(guó)現(xiàn)行大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍具有公立性質(zhì)。它們屬于人民的共有財(cái)產(chǎn)，不可輕易關(guān)閉；而且取締公立醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院則意味著國(guó)有資產(chǎn)的流失；醫(yī)療服務(wù)人員下崗待業(yè)，更會(huì)增加政府的政治壓力，若處理不當(dāng)甚至可能激化社會(huì)矛盾。因此，對(duì)于違規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，社保醫(yī)療管理部門很少會(huì)撤消其資格，使得退出機(jī)制無法有效運(yùn)行，監(jiān)督效果差強(qiáng)人意。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的原因分析

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理制度范文第5篇

《意見》引起社會(huì)廣泛關(guān)注，專家認(rèn)為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

各項(xiàng)要求明確

《意見》表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。意見明確提出了工作進(jìn)度和責(zé)任分工。各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，確定時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。

不僅如此，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

在籌資方面，意見提出，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

各地要完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

制度更加公平

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，《意見》提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國(guó)全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個(gè)重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

顧雪非認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

保障待遇更加均衡

山東，是全國(guó)首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

實(shí)施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部自己付，出院后再回去報(bào)銷?，F(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了。”實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇觥＿@不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了1倍多。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳光介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報(bào)銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級(jí)統(tǒng)籌，整合后提升為市級(jí)統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會(huì)享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

“當(dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)

I保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會(huì)帶來保障水平的大幅度提高?！眳枪馔瑫r(shí)提醒，應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統(tǒng)一

統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

《意見》提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。