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一般資料對兩組研究對象進行基本資料的收集和比較，違規組71例，占全部面審人員39.7%，未違規組108例。違規組中，男性37例，平均年齡70.5歲，女性34例，平均年齡71.4歲，罹患疾病以高血壓病、冠心病及糖尿病等心腦血管病為主。首次面審者占80.3%，平均面審時段為4.8個月，進入面審原因包括：1個月門診次數大于15次（26例），3個月門診次數于30次（21例），3個月門診總費用大于5000元（2例），年度門診費用大于2萬元（22例）。違規原因均為超量配藥，共計退款45577.18元。

違規原因進一步分析違規組超量配藥原因，主要為參保人及非參保人兩方面因素，前者包括多種疾病導致規定復診時間不清而造成提前開藥，也包括參保人需外出而提前開藥，還包括醫療保險卡外借等；后者包括醫師未按規定時間開藥等，分析結果表明違規原因以參保人因素為主（P=0.021）。

違規藥物兩組違規藥物均以心腦血管病類藥物為主，對超量例數>5例的藥物進行匯總分析，其中西藥5種：波立維，拜糖平，立普妥，氨氯地平，保列治；中成藥3種：復方丹參滴丸，通心絡，保心丸。分析后發現8種藥物違規率存在顯著差異（P=0.026），波立維（國產制劑商品名泰嘉）超量導致違規情況最為嚴重，違規率達60%，拜糖平和通心絡違規率均超過30%。

近年來，上海市戶籍居民醫療保險待遇逐步提高，醫療保險基金總體運行情況良好，但基金不合理使用的問題依然存在。已出臺的國家基本藥物的劑量和規格，體現了醫療保險“低水平，廣覆蓋”的思路[2]，但當前超量配藥的問題仍較突出。本研究希望通過回顧一定時期內門診“兩個異常”面審人員的違規情況，對導致違規的原因和藥物進行初步分析。本研究結果表明，導致違規的原因以參保人因素為主。首先，部分參保人因疾病和用藥種類較多，存在提前配藥的情況，此類問題比較棘手，既需要參保人充分了解自身病情按時配藥，又需要親友及相關機構對行動不便或無自理能力的老年人加強關注，最大限度地防止此類問題出現。其次，部分參保人因需長期外出提前配藥，至外地者，可以通過轉移就醫關系加以解決，至國外者，因界定難度較大，目前尚無適當解決方案，這是今后需要關注的一個問題。第三，相當一部分參保人對出借醫療保險卡的違法性質認識不清，導致此類問題仍較普遍，這需要今后進一步加大宣傳力度。另外，少數醫師因對醫療保險政策缺乏基本了解，在參保人不知情的情況下超量開藥，今后，在醫藥分離不斷推進的基礎上，相關機構可考慮改良醫療機構門診診療操作系統，各級醫療保險部門要加強宣教、考核和處罰力度，杜絕此類問題出現[3-4]。

本研究結果表明，面審人員絕大多數為老年人，涉及疾病主要為心腦血管類疾病，導致違規藥物亦主要為心腦血管病類藥物。究其原因，一方面，由于人口老齡化和不良生活方式等原因，心腦血管病等慢性非傳染性疾病發病率逐年升高[5-6]，楊浦區作為上海市人口大區，戶籍人口約40%為老年人，這必然導致相關藥物使用量大幅增加[7]，違規超量的可能性也隨之增大，因此，必須進一步強化慢性非傳染性疾病的防治，這已成國際化共識[8]，也為我們今后的工作提出了更高的要求；另一方面，騙取醫療保險藥品販賣等違法活動仍然存在，心腦血管病類藥物因使用人數眾多，進口藥物價格相對較高，自然成為藥物販賣者的重要目標，本研究雖未發現違法行為，但違規原因均系參保人或代辦人提供，一定程度上缺乏可靠性，故不能完全排除該可能性。總之，當前醫療保險中門診面審違規問題仍較嚴重，影響了醫療保險基金的正常運轉，損害了國家和廣大參保人的切身利益，我們應抓住“十二五”衛生體制改革的深化和楊浦區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防治區的契機，由政府牽頭，醫療保險、衛生、藥品監督和公安等多部門加強協作，爭取圓滿解決這一難題。

作者：張路李紅珍殷月梅楊國弘顧慧娜李永偉朱大華益軍利楊春