醫保支付方式改革的影響
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美國于1983年10月將醫療費用支付制度由按服務項目支付改為預付制，即按特定病例組（DRGs）以固定金額支付醫療費用，將費用控制責任由保險人轉移到提供者身上［1］。DRGs將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，綜合反映病種嚴重程度、預后、治療難度、醫療服務強度和資源消耗程度，使復雜與隨機的醫療支付標準化，醫院收入和每個患者實際費用無關，而與每個病例及其診斷有關［2］。20世紀80年代中期以來，德國、英國、法國、挪威、加拿大、巴西、阿根廷、澳大利亞、臺灣等國家和地區參照美國模式，均建立了各自的病例組合系統，完善了病種分組、成本和價格方案。此外，英國、美國、加拿大和新加坡等國的保健系統不同程度地實行總額預付。
我國主要采用按服務項目付費方式，也即按醫生所提供的服務項目來付費，導致一些醫院和醫生傾向于多做檢查、多開藥，以獲得更多的成本償付，同時按項目付費與藥品加成制度為“大處方、濫檢查”現象提供了條件［3］。在按項目后付制醫保結算方式下，醫院在接診醫保病人時需要預先墊付部分就診費用，再按月向醫保經辦機構結算，使醫院在提供醫療服務的同時也承擔著經濟風險。①醫保結算款到賬滯后，影響醫院資金的回流和周轉。②醫保結算款不能全額支付，造成了醫院資金運轉的壓力。③醫保結算方式繁瑣，增加醫院結算難度。衛生部2004年下發《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費管理試點。國家發改委、衛生部2011年4月下發《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，要求各地現階段在臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病領域推進按病種收費方式改革試點。人社部2011年5月的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》提出，探索總額預付，在此基礎上結合門診統籌，探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障，探索按病種付費。我國醫保支付方式正從單一按項目付費模式向多層次混合支付模式轉變：即臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病可按病種付費，門診患者可按總額預付或人頭付費。
實踐表明：我國醫保覆蓋面越廣，第三方付費占醫院收入的比重越大，保險機構對醫院的控制力度也越強，并對費用控制、資源配置、醫療質量以及醫療服務過程中的效率、公平產生明顯的導向或制約作用。醫保結算中心作為第三方代表醫患付費，通過與定點醫院協商，可規范醫院收入。醫保支付方式改革會對醫院收支產生直接影響。因此，醫院要為適應總額預付、按病種付費等支付方式做好準備。醫保付費方式改革不僅是為了控制費用，而且是促使醫院改變經營管理模式，讓醫院從關注創收轉變為關注有效控制成本，從多開藥轉變為控制不合理用藥。
促使醫院在預算約束下拓展收入增長內涵國際上呈主流的衛生籌資模式是政府財政，或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫療保險制度，醫院則通過提供醫療服務的質與量，從醫保方面獲得間接補償；衛生行政部門則通過管理醫保而有效管控醫院行為，控制醫藥費用。醫院運行的基本規律是：政府補助＋市場收入＝醫療服務的必要成本，包括醫務人員薪酬在內的醫療服務成本必須標準化；政府投入和市場收入合在一起，能夠保障醫療服務的必要成本。隨著新醫改方案的推進，政府投入力度隨之加大，政府將保障醫院資本性支出需求，而非全額撥款保障人員經費等經常性支出需求，建立醫院發展靠政府、運行靠醫保的投入模式，醫院獲得的專項補助將增多，醫院日常運營的大部分成本將從醫保獲得補償。來自醫保患者的收入在醫院總收入中所占份額將越來越大，醫保支付方式、補償水平均將作相應調整，對醫院經營行為對業務收入的影響越來越明顯［4］。2011年，醫保基金支付資金已占全國醫療機構總收入的56%，醫院保證供給與控制費用的雙重責任加重。醫療保險制度以收定支的硬性預算約束給醫院帶來了巨大壓力，醫院只有主動與醫保經辦機構建立穩定的合作關系，才能求得生存與發展。良性互動關系的建立，促使醫院接受醫保經辦機構的費用控制，從自身潛在的巨大成本入手，努力降低成本，減少浪費，獲得在既定預算約束下的合理收益［5］。隨著醫保支付方式的轉變和“以藥補醫”機制的革除，藥品和檢查收入將變為醫院提供醫療服務的成本，從而直接切入醫院和醫生自覺調整醫藥結構，醫院將面臨減少藥品費用，控制藥品成本，合理診療，在切斷誘導醫療需求和控制藥品收入之間取得平衡的重任。此外，啟動醫保費用支付方式改革，將帶動醫院發展模式的變化，促使醫院提高財務管理水平，控制藥品贏利、衛生材料贏利在總收入中的比重，從規模擴張型向質量效益型轉變，從規模擴張型投入向提高學科建設投入轉變。
倒逼醫院從內部控制成本醫保支付制度改革的目的在于利用支付方式的經濟杠桿作用，調動醫院和醫務人員的積極性，將對醫療服務的管理重心放在醫療安全、醫療質量和內部控制成本和減少浪費等方面。在醫保償付方式中，總額預付是控制費用效果較好的一種支付方式?？傤~預付制是醫療保險管理方對供方預付一定時期的醫保費用總額，供方在預算額度內提供相應醫療服務的一種費用支付方式。總額預付以其控制費用效果好、管理效率高、促使醫院主動降低成本等優點，成為醫保費用控制方案的首選［6］。國外總額測算主要分為兩種：一是基于往年實際費用，并結合其影響因素確定當年的預付總額；二是基于成本的總額測算。在總額預付制下，當醫院全年實際發生費用小于預定總額時，醫保經辦機構會按實際撥付；當實際費用超過預定總量，費用則由醫院自己承擔。總額預付制促使醫院與醫務人員在預算額度內精打細算，積極采取措施嚴控藥占比、耗材比，提高資源利用率，其費用控制效果好，管理成本低，可預測支出，保證保險費收支的平衡。在按單病種、按床日等付費方式下，制度設計時確定了打包付費的付費標準，監管重心后移，重點監控醫療安全和質量，并對達不到要求的醫院在經濟上給予制裁，從而形成了一種倒控機制，促使醫生改變暗箱操作行為，將醫療服務目標放在確保醫療安全與質量上來，最終使支付制度走上正軌［7］。目前，上海、山東、寧夏、河南等地的醫院已試行醫?？傤~預付制，采用醫院風險分擔機制，對抑制供方誘導需求、提高服務效率和控制醫療成本發揮重要作用。同時，各地正積極開展按病種收費試點，對常見病、多發病明碼標價，限定最高價格，公開醫療服務、常用藥品和主要耗材價格及其醫保險報銷比例信息，使收費達到公開透明。強制性病種費用信息披露制度的建立，可以減少服務供方的信息壟斷，降低患者擇醫的邊際成本。
加強成本核算與控制的對策
醫保支付方式改革的基本原則是患者自付費用負擔不能增加，醫院的純收入不能減少；既要有效控制醫藥費用，又要確保醫療服務質量；既要維護群眾應有的健康利益，又要保護好醫務人員的合理利益。醫保擴面提標、支付方式和報銷比例改革，將對醫院財務管理帶來重大影響。醫院必須大力推進臨床路徑和單病種收費制度改革，規范診療行為，保證醫療質量和安全，控制醫療費用；落實費用清單和費用查詢制，嚴格執行財務制度和物價收費制度，增強收費透明度。
積極開展病種成本核算，參與醫療保險定價和談判實行病種費用管理是醫院在保證醫療質量與醫療安全的基礎上，為縮短平均住院日所采取的主要措施之一［8］。醫院必須積極應對醫保病種付費方式改革，堅持成本定價法，以成本核算體系和數據作為支撐，參與定價和談判，讓價格和價值得到真正統一。在按病種付費試點中，堅持多個部門、多學科參與原則，制訂病種臨床路徑，使醫療行為變得相對確定。臨床路徑制定了規范化、標準化的住院天數、診療用藥、檢查項目，規范了醫生行為，避免了誘導需求行為的發生，減少了浪費，降低了醫療成本和病人醫療費用。以臨床路徑為基礎的病種成本核算考慮了各類型病人入院后可能接受的治療流程，一旦確定病種臨床路徑，就可簡潔、合理計算病種標準成本。臨床路徑的病種成本核算的主要步驟包括幾方面：①在項目成本核算基礎上，對每一病種成本項目進行加權平均，得出病種成本核算基數；②結合臨床路徑，對病種成本核算的基數進行修正；③參照DRGs分組標準，對成本核算數據進行再次修正，得出病種成本核算的最終數據。病種成本核算是對出院病人在院期間為治療某單病種耗費的醫療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。以社會平均醫療項目成本為基礎計算的臨床路徑下的病種成本降低了部分醫院成本管理水平的影響，病種付費標準的制定應以臨床路徑為基礎、以社會平均醫療項目成本為依據，核算病種付費標準。大型醫院應以單病種標準成本法對每個病種按病例分型制定規范化診療方案，研究單病種成本控制策略，以準確衡量病種實際成本和醫保付費標準之間的差異［9］。財政補償標準應按不同類型醫院的收入水平與單位工作量平均社會成本的差額，計算財政補助數額；在條件成熟后，按收費與單病種標準成本的差額，計算財政補助額度。
防范財務風險，減少拒付和壞賬損失新《醫院會計制度》（財會［2010］27號）在“醫療收入”的“門診收入”和“住院收入”兩個一級明細科目下均設置了“結算差額”二級明細科目。醫?！敖Y算差額”主要核算醫院在同醫療保險機構結算時，由于醫院是按照國家規定的醫療服務項目及所屬物價部門制定的醫療服務項目收費標準計算確認應收醫療款，而醫療保險機構則依據每出院人次次均費用或單病種定額費用等方式與醫院進行實際結算償付，由此產生的需要調整醫院醫療收入的差額。醫院因違規治療等管理不善原因被醫療保險機構拒付而不能收回的應收醫療款，應確認為壞賬損失。隨著預付費制度的實施，整體醫療費用增長率將下降，增大了醫院財務壓力。醫院要想擴大收入與成本的差額，只能控制醫療成本，選擇更有效、更可靠、更經濟的檢查、治療方案；對不同渠道的醫保資金，按資金渠道設置明細科目，建立醫保資金輔助賬，指定專人登記。財務人員應及時掌握住院醫保病人的費用情況，在保證醫保病人有效治療的前提下，盡可能避免醫保結算費用超支給醫院帶來的損失，并配合醫務、醫保和藥劑等職能部門，按列入醫保收費價格目錄的耗材、設備進行收費，減少拒付風險［10］。定期整理醫?；乜钋闆r，對回款中出現的問題及時和醫療保險機構進行溝通，對長期未回款項要和醫保辦公室一起催收，使沉淀在醫療保險機構的資金及時回籠，減輕醫院資金周轉壓力。開發“醫保信息查詢和分析系統”軟件，每月向各科室科主任發送醫保月報表，對常用檢驗項目、大型影像學檢查項目和抗生素等藥物的近期使用情況跟蹤提醒，使科室準確掌握住院人次、次均費用、自費比例、藥占比、平均住院日等指標，將醫保費用控制與科室獎懲掛鉤，敦促科室降低高價藥品、高值耗材在醫?？傎M用中所占比重。
總之，我國醫保已經有了龐大的籌資體系，傳統的醫院收費逐漸轉變為醫保付費?？傤~預付、按人頭付費、按病種付費等支付方式將藥品、耗材、檢查等作為醫療成本，醫院會自覺控制成本，減少不必要的支出。在我國基本醫療保障制度不斷完善、購買服務基本格局逐步確立的背景下，轉換“以藥補醫”機制，必須充分發揮醫保的補償、引導和監控作用，促進醫療服務體系和醫療保障體系的協同發展，以此兩大體系為支柱構建基本醫療衛生制度的主體框架，解決看病難、看病貴問題。通過醫保支付方式改革，促進醫院在發展方式上，由規模擴張型轉向質量效益型；在財務管理模式上，從粗放的經驗式管理轉向精細的信息化管理。醫院應當根據醫保確定的付費方式，盡量規避財務風險，提高費用償付率，彌補醫療成本；建立有效的內部監控和激勵機制，改進管理流程，動態監測醫療費用。
作者：鄭大喜單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處
