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摘要：當(dāng)前，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革不斷向縱深發(fā)展和老齡化趨勢(shì)的持續(xù)加深，公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)逐漸被定位為自收自支的事業(yè)單位，醫(yī)養(yǎng)中心作為公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重要組成部分，在社會(huì)中扮演著愈發(fā)重要的角色。但是目前，醫(yī)養(yǎng)中心成本核算研究不夠深入，難以適應(yīng)當(dāng)前快速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式。本文在分析醫(yī)養(yǎng)中心成本核算的基礎(chǔ)上，提出優(yōu)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成本核算的相關(guān)措施，為醫(yī)養(yǎng)中心進(jìn)行科學(xué)合理的成本核算提供有力支撐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)中心；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；成本控制

一、醫(yī)養(yǎng)中心成本管理現(xiàn)狀

目前，我國(guó)養(yǎng)老形勢(shì)較為嚴(yán)峻，老齡化趨勢(shì)明顯，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)日益加劇。根據(jù)國(guó)務(wù)院新聞辦公室發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，截止到2019年底，我國(guó)60周歲及以上人口達(dá)2.54億，人口老齡化比重高達(dá)18.1%，較2009年的12.5%，提高了5.6個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，2019年老年撫養(yǎng)比為19.6%，較上一年度的16.8%，提高了2.8個(gè)百分點(diǎn)，增幅為11年來(lái)最大，而2009年老年撫養(yǎng)比僅為11.6%，11年來(lái)我國(guó)老年撫養(yǎng)比增加了8%，并呈加速增長(zhǎng)趨勢(shì)。截至目前，我國(guó)患有慢性病老年人約有1.5億，其中近4400萬(wàn)為失能半失能老人，完全失能老年人近1000萬(wàn)。受疫情影響，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)健康養(yǎng)老服務(wù)需求愈加迫切，對(duì)健康管理、康復(fù)護(hù)理、慢病管理、智能養(yǎng)護(hù)需求大幅增加。黨的十九大報(bào)告中明確提出，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。由此預(yù)見(jiàn)，未來(lái)我國(guó)養(yǎng)老的形式將會(huì)更加嚴(yán)峻，各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的關(guān)鍵時(shí)期。醫(yī)養(yǎng)中心作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重要組成部分，要在日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求生存、謀發(fā)展，就必須提升整體管理水平。2010年財(cái)政部、原衛(wèi)生部共同提出：醫(yī)院應(yīng)制定成本控制目標(biāo)，嚴(yán)格控制成本，并按照成本管理暫行辦法的規(guī)定，推進(jìn)全面的成本核算、開展成本分析，有效降低運(yùn)營(yíng)成本。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要按照制度規(guī)定加強(qiáng)成本核算與控制，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算。但是，受多種客觀因素影響，醫(yī)養(yǎng)中心的成本管理研究還不夠深入，加強(qiáng)成本的精細(xì)化管理勢(shì)在必行。

二、醫(yī)養(yǎng)中心成本核算問(wèn)題探析

1.宏觀因素分析

我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在成本控制方面還存在很多問(wèn)題，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源配置不均衡，公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常常人滿為患。由于醫(yī)養(yǎng)中心的醫(yī)療群體特殊性，成本控制方面投入不足，體系不完善。（1）成本控制投入不足，信息化建設(shè)較薄弱。新形勢(shì)下醫(yī)養(yǎng)中心發(fā)展要求必須推行全成本核算、科室成本核算、床日成本核算、診次成本核算、項(xiàng)目成本核算以及病種成本核算。由于當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)中心人員、資金投入不足，信息化建設(shè)方面相對(duì)薄弱，信息系統(tǒng)尚不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)養(yǎng)中心成本管理的需求，部分關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不夠全面，項(xiàng)目成本核算、病種成本核算暫時(shí)無(wú)法開展。（2）成本控制體系不完善，監(jiān)管體系存在弊端。醫(yī)養(yǎng)中心屬特殊個(gè)體，服務(wù)對(duì)象相對(duì)單一，它不同于其他綜合類醫(yī)院已經(jīng)形成了一系列的成本控制方法體系。目前，醫(yī)養(yǎng)中心成本管理還處于傳統(tǒng)化、經(jīng)驗(yàn)化、習(xí)慣化的管理，職工對(duì)于成本的認(rèn)知也僅局限于材料領(lǐng)用、費(fèi)用支出等日常支出模式，對(duì)各項(xiàng)成本的領(lǐng)用多少也沒(méi)有監(jiān)管措施。由此可見(jiàn)，醫(yī)養(yǎng)中心的成本管理體系相對(duì)不夠完善，監(jiān)管體系也存在一定弊端。

2.微觀因素分析

（1）成本構(gòu)成分析。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下，醫(yī)養(yǎng)中心的成本結(jié)構(gòu)主要涵蓋人力資源成本、設(shè)備折舊、藥品耗材、水電暖等方面。以聊城市第四人民醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)中心為例，通過(guò)3年來(lái)運(yùn)營(yíng)成本數(shù)據(jù)調(diào)查，2020年醫(yī)養(yǎng)中心床日成本為206元，比2017年的156元，增長(zhǎng)50元。從成本結(jié)構(gòu)來(lái)看，占比最大的是人力資源成本，占總成本的52.78%，其次是藥品耗材成本，占總成本的35.32%，設(shè)備折舊占比4.23%，水電暖占比3.01%。（2）人員經(jīng)費(fèi)占比較大。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)中心成本數(shù)據(jù)可以看出，成本結(jié)構(gòu)中人力資源成本已占總成本的一半以上，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。醫(yī)養(yǎng)中心的人員構(gòu)成通常分為專職醫(yī)護(hù)人員和護(hù)工護(hù)理員兩大類，其中專職醫(yī)護(hù)人員工資、績(jī)效都明顯高于護(hù)工及護(hù)理員的。經(jīng)過(guò)測(cè)算近3年來(lái)平均數(shù)據(jù)，專職人員成本占總成本78%，護(hù)工、護(hù)理員成本僅占22%，但從人員構(gòu)成上，專職人員人數(shù)增幅20%，而護(hù)工護(hù)理員增幅15%。從以上數(shù)據(jù)可以看出人員成本居高不下主要由于專職人員成本占比高，主要原因一是由于近年來(lái)政策性增資工資有所提升，二是醫(yī)院根據(jù)中央提出的兩個(gè)允許重要指示精神，合理調(diào)控了醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資水平，績(jī)效工資有所提高。（3）藥品成本居高不下。醫(yī)養(yǎng)中心模式下，老年人均伴有軀體疾病，且多數(shù)需長(zhǎng)期用藥。數(shù)據(jù)顯示，藥品成本占總成本比例為29.57%，每床日藥品成本由2017年的49元/床日提升至2020年的55元/床日。本醫(yī)養(yǎng)中心隸屬于聊城市第四人民醫(yī)院，一是2016年6月公立醫(yī)院綜合改革全部取消藥品加成，藥品成本增加。二是隨著醫(yī)養(yǎng)中心的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)模式不斷改善以及醫(yī)保政策的逐步完善，失能半失能老年人的住院比例大幅增加，長(zhǎng)期用藥老年人的比例也逐年提升。（4）材料及生活用品消耗較多。相對(duì)于其他普通科室，醫(yī)養(yǎng)中心材料消耗量較大，主要包括衛(wèi)生材料、低值易耗品及日常生活用品等，因其服務(wù)對(duì)象多為不能自理的老年人，耗材消耗數(shù)量較大，主要有輸液器、注射器、醫(yī)用紗布、吸氧管、吸痰管等，日常生活用品如衛(wèi)生紙，一次性紙尿褲、被褥、洗滌等消耗較多。醫(yī)養(yǎng)中心的耗材成本占總成本比例約5.96%，是普通科室的7倍，但是目前，各項(xiàng)材料及日常用品使用監(jiān)管還不是很到位，經(jīng)常出現(xiàn)資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

三、醫(yī)養(yǎng)中心成本核算管理的優(yōu)化建議

1.加強(qiáng)預(yù)算管理，增強(qiáng)節(jié)約意識(shí)

醫(yī)院應(yīng)實(shí)行全面預(yù)算管理，這是一項(xiàng)全員參與、全員責(zé)任、全額編制、全額控制、全程貫穿、全程落實(shí)、全面涉及、全面融合的重要工作。醫(yī)養(yǎng)中心作為公立醫(yī)院的特殊部門，也應(yīng)定制度、定方向、定流程、定標(biāo)準(zhǔn)，其工作量及各項(xiàng)支出也應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院批準(zhǔn)的年度財(cái)務(wù)收支預(yù)算，組織收入、安排支出，根據(jù)有預(yù)算、不超支、無(wú)預(yù)算、不開支原則，嚴(yán)格控制無(wú)預(yù)算支出，保持預(yù)算管理的剛性及嚴(yán)肅性。通過(guò)全面預(yù)算管理，成本管理模式可由粗放型逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)型，有效整合資源，優(yōu)化資源配置，全面增強(qiáng)職工節(jié)約意識(shí)，杜絕各項(xiàng)浪費(fèi)現(xiàn)象。

2.優(yōu)化人力資源，合理配備人員

醫(yī)養(yǎng)中心成本中，人力資源成本占比最高，因此，人員成本的控制應(yīng)作為首要工作。但在工資及薪酬逐步提升的大環(huán)境下，人員成本的控制是個(gè)難點(diǎn)。為科學(xué)合理地控制人員成本，節(jié)約人力資源，人員配備應(yīng)實(shí)行定編、定員、定崗制度，并同績(jī)效掛鉤。同時(shí)優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，按照編制床位和醫(yī)護(hù)比合理配備專職醫(yī)護(hù)人員，在保證醫(yī)養(yǎng)中心醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量前提下，增加護(hù)工及護(hù)理員人員占比，并科學(xué)配備高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)醫(yī)護(hù)人員，在優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)養(yǎng)模式下，有效降低人員成本。

3.衛(wèi)材定額管理，納入績(jī)效考核

醫(yī)用衛(wèi)生耗材有著品種多，范圍廣，資金占用大，管理困難等特性，加強(qiáng)衛(wèi)生耗材的管理，可以有效降低運(yùn)營(yíng)成本，提高服務(wù)效益。醫(yī)養(yǎng)中心應(yīng)實(shí)施醫(yī)用耗材定額管理，根據(jù)以往各項(xiàng)衛(wèi)生材料消耗數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)養(yǎng)中心服務(wù)群體特殊性，制定適合其自身發(fā)展的衛(wèi)生材料消耗定額，編制年度衛(wèi)生材料消耗計(jì)劃，并與醫(yī)養(yǎng)中心預(yù)算相結(jié)合，衛(wèi)生耗材定額執(zhí)行情況納入醫(yī)院績(jī)效考核，根據(jù)定額差異比進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

4.加強(qiáng)藥品監(jiān)管，降低運(yùn)營(yíng)成本

加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)中心藥品管理，一是規(guī)范招標(biāo)采購(gòu)制度，通過(guò)陽(yáng)光采購(gòu)，確保招標(biāo)過(guò)程公開公正，切實(shí)降低藥品采購(gòu)成本。二是積極貫徹執(zhí)行市衛(wèi)計(jì)委三雙行動(dòng)要求，堅(jiān)持四個(gè)合理原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，推進(jìn)合理用藥，每月公示藥占比情況，對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人進(jìn)行面對(duì)面溝通，在績(jī)效管理中，把藥占比和抗菌藥物使用率作為績(jī)效考核和績(jī)效分配的重要內(nèi)容。同時(shí)與醫(yī)院大督查相結(jié)合，聯(lián)合醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量及收費(fèi)情況進(jìn)行檢查，對(duì)用藥不規(guī)范的行為及時(shí)反饋，大督查結(jié)果與醫(yī)養(yǎng)中心績(jī)效掛鉤。通過(guò)以上措施，規(guī)范用藥行為，減輕患者負(fù)擔(dān)，降低運(yùn)營(yíng)成本。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)老齡化人數(shù)不斷增加以及對(duì)健康養(yǎng)老服務(wù)需求也逐步加大，醫(yī)養(yǎng)中心的成本管理模式應(yīng)逐步由粗放型向精細(xì)型轉(zhuǎn)變，醫(yī)養(yǎng)中心應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，科學(xué)合理定制度、定方向、定流程、定標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)建立科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院成本管理體系，增強(qiáng)成本控制意識(shí)，優(yōu)化各項(xiàng)資源配置。使其成本管理模式逐步由傳統(tǒng)化、經(jīng)驗(yàn)化、習(xí)慣化向程序化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)中心經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)良性循環(huán)。

參考文獻(xiàn)

1.陳超賢.疫情影響下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的思考.中國(guó)人口報(bào)，2020-3-12.

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5.江景華，王敏，朱麗巖，高雪龍.醫(yī)院全面預(yù)算管理的探索與創(chuàng)新.經(jīng)濟(jì)管理，2019（08）.

作者:江景華 高雪龍 單位:聊城市第四人民醫(yī)院